Approche de la gestion de l'essoufflement aigu

Approche de la gestion de l'essoufflement aigu - par Harminder Singh!

Introduction:

L'essoufflement ou la dyspnée se définit comme «une prise de conscience de la respiration anormalement inconfortable». C'est l'un des symptômes les plus courants en salle d'urgence. Les causes sont variées (tableau 1) et le traitement correct dépend d'un diagnostic précis. Cet article tente de présenter une approche pratique de l'évaluation et du diagnostic différentiel d'un patient dyspnéique aux urgences.

Bon nombre de ces causes telles que les grands épanchements pleuraux, la pneumonie, le pneumothorax, l’IDM aigu, les grands épanchements péricardiques sont facilement diagnostiquées sur un simple ECG et une radiographie thoracique. Celles-ci ne seront pas discutées ici. Nous nous concentrerons principalement sur le diagnostic différentiel et l'évaluation de l'asthme bronchique (BA), de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), de l'insuffisance ventriculaire gauche (LVF) et du syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA) qui sont fréquents et qu'il peut être nécessaire de différencier les uns des autres. .

Histoire et examen physique:

L'histoire:

Un historique détaillé indique généralement le diagnostic correct. Plusieurs points de l'histoire sont utiles. Une dyspnée véritablement épisodique et récurrente avec des périodes asymptomatiques est observée dans les cas d'AB, d'embolie pulmonaire récurrente, de dyspnée carcinoïde et psychogène. L'association d'une douleur thoracique à une dyspnée devrait faire suspecter un MI, une péricardite, une embolie pulmonaire, une pneumonie, un épanchement pleural et un pneumothorax. Le type de douleur thoracique permettrait de préciser l’origine de cette douleur.

Les antécédents d'œdème du pied doivent faire penser à une insuffisance cardiaque droite, à des maladies du péricarde, à une insuffisance rénale chronique et à une embolie pulmonaire récurrente (TVP). Une présence importante de respiration sifflante est observée dans les cas de BA, BPCO, LVF avancée, embolie pulmonaire, obstruction carcinoïde et voies respiratoires supérieures (stridor).

Examen:

Un patient à bout de souffle présente une tachycardie et une tachypnée, qui sont des réponses non spécifiques. La présence de cyanose chez un patient sans souffle est grave et est observée dans la MPOC avec ou sans cor pulmonale, une obstruction grave des voies respiratoires supérieures, des shunts de droite à gauche et une CCF (cyanose périphérique).

Le JVP élevé est un signe clinique très utile, qui différencie les causes cardiaques et respiratoires. L'examen du JVP surélevé chez un patient sans souffle est difficile en raison de l'augmentation des mouvements respiratoires, de l'utilisation de muscles auxiliaires de la respiration et d'une tachypnée marquée.

Une JVP élevée chez un patient dyspnéique suggère une insuffisance cardiaque droite, une tamponnade cardiaque, un MI ventriculaire droit, une embolie pulmonaire massive et une surcharge liquidienne dans le LCR. Pulsus paradoxus (une chute inspiratoire de ≥ 10 mmHg) est un signe utile et est observé dans les cas graves de BA, de BPCO et de tamponnade cardiaque. Un examen détaillé des systèmes cardiovasculaire et respiratoire révélera des résultats cliniques spécifiques indiquant les diverses maladies mentionnées.

La première étape consiste à essayer d'établir une cause cardiaque ou respiratoire de la dyspnée (tableau 2), qui peut ne pas être toujours facile. Un examen minutieux des systèmes respiratoire et cardiovasculaire permettra de différencier la plupart des causes de l'essoufflement. Cependant, différencier BA de LVF peut être presque impossible (tableau 3). De plus, avec l'oedème pulmonaire, il est nécessaire de prendre en compte l'œdème pulmonaire cardiogénique par rapport à l'œdème pulmonaire non cardiogénique (tableau 4).

Enquêtes:

Après des antécédents détaillés et un examen physique, si le diagnostic n’est toujours pas clair, cinq enquêtes permettraient de clarifier la situation dans presque toutes les causes.

Ceux-ci inclus:

a) ECG:

L’ECG doit être examiné attentivement à la lumière de la présentation clinique. Les caractéristiques EGG de certaines conditions, avec des résultats spécifiques pour EGG, sont présentées dans le tableau 5. Un patient souffrant de difficultés respiratoires graves peut avoir un EGG presque normal. Ceci est courant dans les cas de BA, GOPD, SDRA, l'embolie pulmonaire et de nombreuses causes d'insuffisance ventriculaire gauche telles que l'hypertension, la myocardite et la cardiomyopathie dilatée. Même les patients MI peuvent avoir un EGG non diagnostique lors de la présentation. En cas de forte suspicion d'infarctus du myocarde, des ECG en série doivent être obtenus avant d'exclure l'IM.

b) Radiographie pulmonaire:

Un bon film thoracique permettra de diagnostiquer un épanchement pleural, un pneumothorax, une pneumonie, un SDRA et un œdème pulmonaire cardiogénique. Tout comme avec EGG, un patient souffrant d'essoufflement grave peut avoir une radiographie thoracique presque normale, telle que BA, GOPD, embolie pulmonaire, aspiration d'un corps étranger, cause métabolique, causes psychogènes et œdème pulmonaire dû à une hypertension, un infarctus du myocarde aigu et une myocardite précoce. Il faut plusieurs heures pour que les modifications radiologiques se développent. Par conséquent, les cas présentant une manifestation précoce peuvent ne pas présenter de caractéristiques radiologiques et il peut être nécessaire de répéter la radiographie si la suspicion clinique est forte.

c) Analyse des gaz du sang artériel (ABG):

Elle doit être réalisée sans donner d'oxygène lors de la présentation et après avoir donné de l'oxygène au patient pendant au moins 30 minutes. Les résultats sont illustrés dans le tableau 6. Les résultats de l'ABG dépendent de la gravité et de la durée de l'état de la maladie.

Les résultats concernant l’essoufflement aigu sans réponse compensatoire sont présentés dans le tableau. L'effet de la sévérité sur l'ABG est discuté ci-dessous dans les états pathologiques respectifs. Il faut d’abord remarquer si l’essoufflement est associé ou non à une hypoxie.

La dyspnée sans hypoxie est psychogène ou métabolique. En cas d’essoufflement aigu, l’hypoxie avec hyperapnée survient dans les cas de MPOC avec exacerbation aiguë. La BA, l'œdème pulmonaire et le SDRA ne peuvent être distingués sur la base des résultats de l'ABG.

(d) Test de fonction pulmonaire au lit du patient (PFT):

Cela devrait inclure l'évaluation du débit expiratoire de pointe (PEFR) et du volume expiratoire maximal en première seconde (VEMS). Ces deux paramètres sont nécessaires pour déterminer la gravité de la BA et de la BPCO et leur réponse aux médicaments.

e) échocardiographie:

Ce n'est pas une investigation essentielle dans un cas habituel de dyspnée sévère. Cependant, cela aide dans les cas de maladies respiratoires et cardiaques concomitantes. C'est essentiel quand on suspecte une tamponnade cardiaque. Après avoir diagnostiqué la cause de la dyspnée, examinons les problèmes de gestion.

Évaluation d'un cas d'asthme bronchique:

Tous les cas d'asthme bronchique doivent être examinés pour rechercher les signes d'asthme sévère (tableau 8) et d'asthme potentiellement mortel (tableau 9). Les radiographies de l'appareil de radiographie et du thorax ne sont pas remarquables bien qu'elles soient nécessaires pour exclure d'autres causes. L’ABG n’est pas nécessaire dans tous les cas de BA, mais elle devrait être pratiquée dans les cas d’asthme aigu sévère et, lorsque le PEFR et le VEMS, représentent moins de 25% de la valeur prédite.

Dans les cas de GAA, les cas bénins présentent une hypoxémie légère et une hypocapnée avec un pH normal. Cependant, dans les cas d'asthme grave, on peut observer une alcalose respiratoire (48%), une acidose respiratoire (26%), une acidose métabolique avec acidose respiratoire ou alcalose (26%). L'hypocapnée est habituelle.

La présence d'hypercapnea ou de normocapnea est un signe d'asthme grave. Tous les cas de BA qui se présentent à un blessé doivent faire l'objet d'une mesure du PEFR, car une obstruction sévère peut être présente sans dyspnée grave. De même, même une légère réduction du bronchospasme peut réduire considérablement la dyspnée, même si une obstruction grave importante peut persister. Cela pourrait entraîner une sortie prématurée ou l'arrêt du traitement.

Le schéma (figure 1) montre les principes de pratique pour le diagnostic et la prise en charge de l’asthme bronchique de 1997. Cela montre que le suivi en série du PEFR est une méthode précise et pratique de suivi d’un cas de BA en situation d’urgence. Une oxygénothérapie doit être administrée pour maintenir la SaO 2 à 90% ou plus. Chez les nourrissons, les femmes enceintes et les patients présentant une maladie cardiaque associée, la SaO 2 devrait être maintenue à 95% ou plus.

Les inhalateurs à doseur avec espaceur sont aussi utiles qu'un nébuliseur chez un patient adulte. Cependant, le traitement par nébuliseur en continu est plus efficace chez les nourrissons et les patients adultes gravement obstrués. Les agonistes b-2 sous-cutanés ne fournissent aucun avantage par rapport à la médecine par inhalation. Avec la disponibilité d'agonistes b-2, la théophylline et l'aminophylline ne sont pas recommandées.

Les stéroïdes doivent être utilisés dans tous les cas d'asthme grave et d'asthme dépendant de stéroïdes. Les stéroïdes à faible dose donnent les mêmes résultats à long terme que les doses élevées. Les stéroïdes intraveineux procurent les mêmes avantages à long terme que les stéroïdes oraux. Les mucolytiques et les anxiolytiques ne sont d'aucun bénéfice, ils peuvent être nocifs et doivent être évités.

Évaluation d'un cas de MPOC:

L'American Thoracic Society a décrit 3 étapes de la MPOC (tableau 7). La phase I ne présente pas la victime, sauf en cas d'exacerbation aiguë, lorsqu'elle nécessitera une re-stratification. Contrairement à BA, la BPCO devrait être évaluée avec ABG plutôt que PEFR.

Sur la base de l’évaluation clinique et de l’ACB, une décision d’hospitalisation du patient doit être prise (Tableau 10). Les patients atteints de MPOC sont traités comme pour l'AB avec des agonistes b-2, des agents antichohnergiques, des stéroïdes, des antibiotiques et de l'oxygène.

À l'exception de l'oxygénothérapie, les principes d'utilisation des médicaments sont les mêmes que pour l'AB. Un excès d'oxygène peut aggraver l'hypoxie et précipiter le besoin de ventilation en cas de BPCO. La figure 2 suggère la méthode de surveillance de l’oxygénothérapie.

Prise en charge d'un cas d'œdème pulmonaire:

Le traitement de base de l'œdème pulmonaire est l'oxygène, la morphine, les diurétiques, le support inotrope et les vasodilatateurs. Une discussion détaillée sur le traitement dépasse le cadre de cet article, mais il convient de souligner deux aspects importants, la thérapie diurétique et le support inotrope. Les diurétiques de l'anse intraveineuse, par exemple le furosémide, doivent être administrés à une dose de 80 à 120 mg par petites parties afin d'être efficaces. Les patients sous diurétiques au long cours peuvent avoir besoin de doses encore plus élevées de furosémide. L'incapacité à produire un débit urinaire adéquat, même après une bonne dose de diurétiques, devrait faire suspecter une résistance diurétique (Tableau 11).

En cas de résistance diurétique, utilisez une dose croissante de diurétiques, ajoutez un diurétique épargnant K + tel que la spironolactone, réduisez les vasodilatateurs et augmentez le support inotrope, et ajoutez la dopamine à la dose vasodilatatrice rénale (2-5 µg / Kg / min). Le choix de l'agent inotrope est également crucial dans la gestion de l'insuffisance cardiaque. Les différences d’action de la dopamine et de la dobutamine, deux inotropes couramment utilisés, sont mentionnées dans le tableau 12.

Ces différences suggèrent clairement que la dobutamine est l'inotrope initial de choix dans pratiquement toutes les situations, sauf lorsqu'une hypotension significative est associée. Si la dobutamine précipite ou aggrave l'hypotension, une combinaison de dobutamine et de dopamine peut être utilisée.

Conclure un diagnostic correct et soigner rapidement un patient présentant un essoufflement important est un défi auquel nous sommes tous confrontés. Il faut un clinicien très vigilant et astucieux pour arriver à une conclusion sur le diagnostic et la gestion de ces patients.