Approche de la gestion de la diarrhée chronique

Approche de prise en charge de la diarrhée chronique par Pankaj Tyagi, Gopal K Sachdev!

Introduction et définition:

La diarrhée se définit mieux comme une augmentation de la liquidité ou une diminution de la consistance des selles généralement associée à une augmentation de la fréquence supérieure à la normale. Étant donné que la fréquence normale des selles varie d'un individu à l'autre, il est difficile de définir une limite supérieure de la fréquence normale des selles dans la population générale. La diarrhée aiguë s'installe généralement dans les 2-3 semaines. Toute diarrhée d'une durée supérieure à 3 semaines est étiquetée «Diarrhée chronique».

Mécanismes pathogénétiques de la diarrhée:

Comme l'anomalie importante des selles dans la diarrhée est une augmentation de la quantité d'eau contenue dans les selles, il existe toujours une anomalie dans l'absorption ou la sécrétion d'eau dans la lumière intestinale. Normalement, 9 litres de liquide entrent dans le tractus gastro-intestinal tous les jours.

une. 2 L par ingestion directe

b. 1 L de salive

c. 2L comme suc gastrique

ré. 4L sous forme de sécrétions biliaires, pancréatiques et de l'intestin grêle.

Lors du passage dans l'intestin grêle, 4 à 5 litres de liquide sont réabsorbés dans le jéjunum et 3 à 4 litres dans l'iléon; 800 ml sont absorbés dans le côlon. Ainsi, globalement, environ 200 ml / jour sont excrétés dans les matières fécales. Une augmentation de la fluidité des selles peut survenir en raison d'une fonction perturbée du petit ou du gros intestin. Cliniquement, il est relativement plus facile de savoir si la diarrhée est d’origine petit ou gros intestin. Par conséquent, il est préférable de classer les causes de la diarrhée chronique sur la base du dysfonctionnement du petit ou du gros intestin.

Physiopathologie:

Diarrhée de l'intestin grêle:

Les fonctions importantes de l'intestin grêle sont:

une. Digestion et absorption des nutriments (protéines, glucides, lipides)

b. Absorption d'eau et d'électrolytes

La digestion de la nourriture, bien qu'elle se produise dans l'intestin grêle, est facilitée par la sécrétion de bile par le foie et par les sécrétions pancréatiques. Normalement, les processus intégrés de digestion et d’absorption comprennent une phase luminale dans laquelle les graisses alimentaires, les protéines et les glucides sont hydrolysés et solubilisés, en grande partie par les sécrétions pancréatique et biliaire; une deuxième phase ou phase muqueuse dans laquelle l'hydrolyse finale des glucides et des peptides se produit et les graisses sont traitées et ensuite conditionnées pour une exportation cellulaire; et enfin, une phase d'élimination dans laquelle les nutriments absorbés pénètrent dans la circulation vasculaire ou lymphatique.

Les mécanismes pouvant entraîner une diarrhée due à des anomalies de l'intestin grêle sont les suivants:

une. Charge osmotique excessive dans l'intestin entraînant un excès de liquide dans la lumière

b. En raison de la sécrétion du liquide isotonique dans l'intestin

c. Augmentation de la motilité de l'intestin

ré. Augmentation de l'exsudation de fluide dans l'intestin

Cliniquement, c’est le premier mécanisme, seul ou associé à d’autres, responsable de la survenue d’une diarrhée chronique d’origine de l’intestin grêle.

Diarrhée du gros intestin:

Les fonctions importantes du gros intestin sont:

une. Absorption d'eau et d'électrolytes supplémentaires contenus dans la lumière rendant ainsi les selles plus solides

b. Sécrétion de mucus qui lubrifie le passage des selles

Ainsi, les mécanismes courants de la diarrhée d’origine du gros intestin sont:

une. Diminution de l'absorption d'eau et d'électrolytes

b. Altération de la motilité

c. Exsudation excessive de liquide de la muqueuse enflammée du côlon

Approche diagnostique aux patients:

Lorsque vous êtes confronté à un patient souffrant de «diarrhée chronique», vous devez répondre aux questions suivantes: A. La diarrhée est-elle d'origine petite ou grande?

Les caractéristiques cliniques utiles pour différencier ces deux types de diarrhée sont les suivantes:

B. Quelle est la cause de la diarrhée de l'intestin grêle:

Chaque fois qu'il existe une maladie organique de l'intestin grêle, une mauvaise absorption est presque toujours présente, entraînant une diarrhée osmotique. Parallèlement à cela, il y a un élément d'hypersécrétion et de motilité altérée.

Dans la plupart des maladies de l'intestin grêle associées à une inflammation active, la mal-absorption est le principal mécanisme en cause, tandis que l'exsudation contribue très peu à la cause de la diarrhée.

Le terme diarrhée sécrétoire désigne une diarrhée provoquée par un transport ionique anormal dans les cellules épithéliales intestinales. Le mécanisme de sécrétion agit principalement dans la diarrhée aiguë, médiée par diverses entéro-toxines.

Rarement, il existe une diarrhée sécrétoire chronique pouvant être médiée par:

une. Médicaments, par exemple abus de laxatifs, aminosahcylates utilisés pour les maladies inflammatoires de l'intestin.

b. Malabsorption des sels biliaires due à une maladie iléale terminale / déconjugaison dans le syndrome de prolifération bactérienne.

c. Dans de rares cas, il peut exister une tumeur produisant une hormone, par exemple VlPoma, des produits cellulaires inflammatoires à base de neuropeptides.

Le test clinique permettant de différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée secrétaire est que le jeûne arrête la diarrhée osmotique tant que la diarrhée sécrétoire persiste. L'analyse des selles révèle également que, dans la diarhée osmotique, un espace osmotique 2 × (Na + K) est beaucoup plus bas que 290 mOsm \ kg, l'osmolalité du fluide fécal lorsqu'il sort du rectum. Par contre, dans les cas de diarrhée sécrétoire, l'osmolalité peut être expliquée principalement par Na, K et les anions qui l'accompagnent, de sorte que la brèche osmotique est faible.

Chez un petit nombre de patients, l'augmentation de la motilité primaire peut être responsable d'une diarrhée chronique légère à modérée qui persiste généralement pendant 48 heures. de jeûne. La motilité gastro-intestinale anormale est largement considérée comme une cause potentielle de diarrhée, et une motilité anormale peut provoquer une diarrhée légère à modérée (poids des matières fécales généralement inférieur à 800 g / jour), qui peut persister pendant 48 heures. période de jeûne.

La motilité accrue entraîne probablement la diarrhée en propulsant rapidement le bolus sous forme de fluide dans l'intestin, ce qui diminue le temps de contact de ce fluide avec les cellules épithéliales absorbantes (processus parfois appelé «dépression intestinale»).

Certaines maladies diarrhéiques chroniques qui sont probablement ou probablement causées principalement ou en partie par une hyper-motilité sont:

une. L'hyperthyroïdie

b. Neuropathie autonome diabétique

c. Postvagotomie et postcholécystectomie

ré. Résection iléale

e. Carcinome médullaire de la thyroïde

F. Syndrome carcinoïde malin

Les deux dernières causes sont très rares et dans les autres causes, une bonne histoire clinique fournit généralement le diagnostic.

Quelle est la cause de la diarrhée osmotique?

Le syndrome de mal-absorption (MAS) est la cause de la diarrhée osmotique dans la plupart des cas (sauf abus chronique de laxatifs osmotiques). Le syndrome de mal-absorption est défini comme l’absence d’absorption d’au moins deux nutriments.

une. MAS peut être dû à

b. Maladie de la muqueuse

c. Maladie du pancréas

ré. Syndrome de prolifération bactérienne

e. Maladie hépato-biliaire

F. Post-opératoire, par exemple post-gastrectomie, chirurgie de l'ulcère peptique

La mal-absorption est-elle présente?

Les tests utilisés pour la confirmation du MAS sont:

Macro-nutriments MAS:

(a) Excrétion de graisse dans les selles - l'excrétion de graisse normale sur 24 heures est de 6-7gm (6% de l'apport). L'excrétion est beaucoup plus importante dans les maladies du pancréas que dans les maladies de l'intestin grêle, car la lipase est produite uniquement par le pancréas.

(b) Test D-Xylose - Le principe de ce test est que ce sucre pentose est absorbé passivement par l'intestin grêle proximal, n'est pas métabolisé dans le corps et est excrété sous forme inchangée par les reins. Normalement, plus de 20% de celui-ci est excrété dans l'urine au cours des cinq premières heures suivant l'ingestion. Le test anormal indique une malabsorption due à une maladie de l'intestin grêle.

Micro-nutriments MAS:

a) Calcium, zinc, magnésium, folate et fer sériques; des valeurs plus faibles de ces minéraux peuvent être trouvées dans plusieurs troubles malabsorptifs.

b) Test de schilling pour l'absorption de la vitamine B ₁₂ .

Quelle est la cause de la mal-absorption?

(une) Diagnostic de la maladie de l'intestin grêle:

(1) Les études de contraste au baryum (suivi de repas de baryum et entéroclyse), des signes non spécifiques de malabsorption observés dans l’étude Ba MFT sont la floculation du baryum, la fragmentation et la segmentation. Les études peuvent également montrer des anomalies morphologiques, telles que des sténoses, des fistules, des boucles aveugles, etc.

(2) Biopsie de l'intestin grêle (duodénal jéjunal / distal) - une biopsie doit être pratiquée dans tous les cas de diarrhée de l'intestin grêle. La maladie diagnostiquée à la biopsie est donnée dans le tableau 1

(b) Diagnostic de la pancréatite chronique:

I. Tests de la fonction pancréatique:

une. test de sécrétine

b. test au bentiromide

c. test pancréolauryle

ré. lundh test de repas

e. test de schilhng double

II. Tests de morphologie pancréatique:

une. Rayon abdominal plat pour la calcification pancréatique

b. Scanner abdomen

c. CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique)

ré. MRCP (cholangio-pancréatographie par résonance magnétique)

Est-ce une cause de mal-absorption du pancréas ou de l'intestin grêle?

Les points de différenciation entre ces deux sont les suivants:

c) Syndrome de prolifération bactérienne:

Les tests de prolifération bactérienne sont:

une. Culture de l'aspirat intestinal

b. test respiratoire à l'acide glycocholique

c. “C Test d'haleine Xylose

ré. Test respiratoire au glucose et à l'hydrogène.

Quelle est la cause de la diarrhée du gros intestin?

La diarrhée du gros intestin est généralement due à une altération de la motilité (syndrome du côlon irritable) ou à une exsudation accrue du côlon enflammé (colite), qui peut être infectieux ou non infectieux. Les selles caractéristiques de la diarrhée colique sont un petit volume, aqueux, mélangé à du mucus avec ou sans sang frais ou altéré.

Syndrome de l'intestin irritable:

Caractérisé par une diarrhée associée à une plénitude abdominale, une sensation d'évacuation incomplète des selles et une muqueuse colique normale

Colite:

L'inflammation du gros intestin entraîne la formation d'une grande quantité d'exsudat sous forme de mucus et de sang. Le gros intestin est également un site d’absorption liquidienne (environ 800 ml / jour). Toute inflammation de la muqueuse colique entrave également l'absorption des liquides et contribue donc à la diarrhée. En outre, l'inflammation est également associée à une motilité accrue du côlon. La diarrhée chronique due à la colite peut être causée par

(i) Causes infectieuses:

une. Tuberculose

b. Schistosomiase

c. Campylobacter et Yersinia (diarrhée généralement aiguë)

(ii) non infectieux:

une. Maladie intestinale inflammatoire

b. colite microscopique et collagène

c. colite ischémique

ré. colite par radiations

e. diverticulite

F. médicaments (AINS, or, pénicillamine, salicylates)