Fibrillation auriculaire: problèmes de gestion
Fibrillation auriculaire: problèmes de gestion par N Parakh, M Sundarka, M Yadav, A Goel
Cet article fournit une vue d'ensemble des problèmes de gestion de la fibrillation auriculaire (FA).
Classification de la fibrillation auriculaire:
AF pourrait être classé différemment comme suit:
Selon l'étiologie:
(i) Infiltration ou inflammation du myocarde - Néoplasie, amylose, hémochromatose, sarcoïdose, péricardite, myocardite.
(ii) Cicatrice auriculaire - Infarctus auriculaire, post-myocardite, post-atriotomie.
(iii) Étirement ou hypertrophie auriculaire - SEP, MR, HT, AS, RA, BPCO, hypertension pulmonaire, cardiomyopathies, cardiopathie congénitale, embolie pulmonaire, ischémie / infarctus ventriculaire.
(iv) Dégénérescence du myocarde - Âge avancé, tachycardie, cardiomyopathie.
(v) Hormonale, neurale ou métabolique - thyrotoxicose, phéochromocytome, déséquilibre électrolytique, infection systémique, FA vagale.
(vi) Mécanisme inconnu - AF solitaire, AF familial.
(2) selon les symptômes:
Symptomatique ou silencieux
(3) Selon la fréquence ventriculaire:
Rapide, Contrôlé ou Lent
(4) selon l'apparence de l'ECG:
Grossier ou fin
(5) Selon le mode d’apparition:
Vagal, Dépendant de la Pause, Adrénergique
(6) Selon les propriétés électro physiologiques:
Organisé ou chaotique
(7) Selon la réponse à l'ablation par radiofréquence:
Focal ou non focal
(8) Selon le modèle temporel:
(i) aigu:
Première fois détecté
(ii) chronique:
(a) Paroxystique: courte durée (secondes à moins d'une heure), longue durée (1-48 heures)
(b) Persistant: 48 heures à plus d'une semaine
Troubles perturbés par AF:
une. Perte de l'effet auriculaire lors du remplissage diastolique des ventricules.
b. Augmentation de la pression auriculaire moyenne.
c. Augmentation de la fréquence ventriculaire entraînant une réduction de la période de remplissage diastolique.
ré. Rythme ventriculaire irrégulier
e. Risque d'embolie et d'accident vasculaire cérébral.
Évaluation du patient atteint de fibrillation auriculaire:
une. ECG,
b. Radiographie pulmonaire,
c. Biochimie plasmatique: électrolytes, créatinine, urée, taux de magnésium,
ré. Numération globulaire complète,
e. Tests de la fonction thyroïdienne,
F. Échocardiogramme,
g. Évaluation des maladies sous-jacentes et associées.
Objectifs de gestion:
L’objectif ultime serait de maintenir le patient au rythme sinusal autant que possible (à condition que cela soit possible sans inconvénient excessif ni risque d’effets indésirables des médicaments ou des procédures antiarythmiques). Si, toutefois, le patient ne peut pas rester en rythme sinusal, le taux de réponse ventriculaire doit être contrôlé et une anticoagulation appropriée doit être maintenue pour prévenir les phénomènes emboliques.
Conversion en rythme sinusal:
(1) Réversion spontanée:
Chez environ 35 à 50% des patients, la FA revient spontanément. Des mesures générales telles que la correction du déséquilibre hydro-électrolytique, l'analgésie, la sédation légère et les antipyrétiques accélèreront ce processus. Si les symptômes du patient ne sont pas gênants et que les fréquences ventriculaires sont acceptables, les mesures générales à elles seules sont raisonnables pendant les 24 premières heures d'un épisode (ou pendant plusieurs jours si le patient prenait déjà de la warfarine), à condition qu'aucune cause sous-jacente ne nécessite une attention immédiate ou immédiate. correction.
(2) Version Cardio à courant direct:
La conversion d'un patient d'un état d'arythmie (AF dans ce cas) en rythme sinusal normal est décrite comme une version cardio, qui peut être accomplie par des moyens électriques (version DC) ou des moyens pharmacologiques.
Les facteurs favorisant l'utilisation de la version DC cardio incluent: -
1. Urgence hémodynamique:
2. Conditions dans lesquelles la contraction auriculaire est vitale: sténose aortique. Cardiomyopathie obstructive hypertrophique, hypertension, hypertrophie ventriculaire gauche, cardiomyopathie restrictive, cardiomyopathie dilatée et insuffisance cardiaque congestive.
3. Conditions, où les intervalles diastoliques sont importants - sténose mitrale, maladie coronarienne, urgence ischémique, syndrome de WPW, insuffisance cardiaque congestive et conduction nodale améliorée de l'AV.
4. AF persistant depuis plus d'un mois.
5. Faible probabilité de récurrence immédiate.
6. Risque accru d'arythmie anti-arythmique: intervalle QT corrigé de plus de 460 millisecondes, ischémie active, cardiopathie structurelle avancée, hypokaliémie ou hypomagnésémie et bradycardie marquée.
7. Actuellement sur un médicament anti-arythmique, ce qui peut empêcher l'utilisation d'une autre intervention pharmacologique?
8. Maladie du système de conduction nodale sinusale empêchant l'utilisation d'un agent antiarythmique sans stimulateur cardiaque.
La version cardio DC nécessite une anesthésie ou une sédation légère pour apaiser l'anxiété. Le patient aurait donc dû jeûner pendant au moins 6 heures pour éviter tout risque d'aspiration. À partir d’environ 50-100 joules, l’intensité du courant pourrait être augmentée en l’absence de réponse. La version cardio DC rétablit le rythme sinusal en 85% de tentatives. En cas d'échec, un choc CC intra-cardiaque trans-veineux peut être utilisé.
(3) version cardio pharmacologique:
Divers agents anti-arythmiques appartenant aux classes la, Ic et III ont été utilisés pour mettre fin à la fibrillation auriculaire aiguë et pour prévenir les récidives de FA. Il n'y a pas de consensus général sur la supériorité d'un médicament et la sélection repose souvent sur le profil des effets indésirables et le risque de pro-arythmie.
i) classe la:
Ces médicaments agissent en prolongeant la durée du potentiel d’action auriculaire et la période réfractaire. La procaïnamide est le médicament de choix chez les patients atteints de FA avec le syndrome de WPW qui sont stables sur le plan hémodynamique car ils diminuent sélectivement la conduction le long de la voie accessoire.
ii) classe Ic:
Ces médicaments prolongent la réfraction auriculaire aux vitesses rapides caractéristiques de la FA en bloquant les canaux sodiques rapides. Les médicaments utilisés dans ce groupe sont la flécaïnide (300 mg PO) et la propafénone (600 mg PO).
iii) classe III:
(Sotalol, Amiodarone, Dofetilide et Ibutilide). Ces médicaments augmentent la durée du potentiel d'action et prolongent la réfractarité en bloquant les courants de potassium qui contrôlent la repolarisation. Un inconvénient important de la plupart des médicaments de classe III est qu'ils démontrent un blocage dépendant de l'utilisation inversée. Ils exagèrent la réduction de la durée du potentiel d'action normale observée en réponse à l'augmentation de la fréquence cardiaque. En outre, ces médicaments provoquent également des torsades de pointes de manière dose-dépendante.
L’ibutilide est unique parmi les médicaments de classe III car il ne provoque pas de blocage de l’usage inversé et est actuellement le seul médicament de ce groupe approuvé par la FDA pour le traitement de la FA. La dose d'ibutilide est de 0, 01 g / kg / IV sur 10 minutes, ce qui peut être répété après 10 minutes si nécessaire. Le dofétilide est utilisé à une dose de 8 mg / kg par voie IV pendant 30 minutes.
Facteurs favorisant l’utilisation d’agents de classe III:
une. Durée AF inférieure à 30 jours.
b. Absence de marqueurs de torsade de pointes: QTc normal, niveaux de K + et Mg +2 normaux, pas de bradycardie. Pas de LVF ou LVH.
c. Pas de médicament antiarythmique.
ré. Coût favorable (par rapport à la version cardio DC)
e. Nouvelle blessure à la poitrine.
F. Urgent mais le patient n'est pas nul. PO.
Facteurs favorables à l'utilisation d'agents de classe Ic:
une. AF de moins de 5 jours
b. Absence de maladie cardiaque structurelle
c. Absence de nœud sinusal ou maladie de His - Purkinje.
ré. Aucune ischémie active.
e. Aucune urgence hémodynamique.
F. Possibilité raisonnable de récurrence immédiate de la FA sans médicament.
g. À bas prix.
h. Probabilité de faible récurrence de la FA
Maintien du rythme sinusal:
Après la version cardio, les chances de récurrence de la FA sont assez élevées. Après un an, seul un tiers des patients reste en rythme sinusal. Par conséquent, ces patients ont besoin de médicaments antiarythmiques (AAD) pour maintenir le rythme sinusal. Mais l'utilisation d'AAD est associée à des effets secondaires graves. Une méta-analyse à cet égard a prédit que, bien que l'utilisation de l'AAD diminue de manière significative la récurrence de la FA, mais qu'elle augmente de manière significative la mortalité due aux effets secondaires associés à l'AAD.
Chez les patients présentant des paroxysmes de FA (qui sont de courte durée et peu fréquents) et des symptômes qui sont tolérables (avec ou sans traitement), le DAA n'est pas nécessaire et le traitement cardiovasculaire intermittent est le seul traitement recommandé.
Si la FA est fréquente et durable avec des symptômes intolérables ou s'il existe une maladie cardiaque structurelle sous-jacente, un AAD à long terme est justifié. Divers médicaments de classe 1, Ic et III ont été utilisés. Le choix du DA dépend des caractéristiques du patient, de sa tolérance et des effets secondaires associés.
Sélection du médicament initial pour le maintien du rythme sinusal:
(1) Pas de maladie cardiaque structurelle:
une. Si les antécédents suggèrent un déclencheur parasympathique, sélectionnez Disopyramide.
b. Si l'histoire suggère un déclencheur sympathique, sélectionnez Sotalol.
c. Sans déclencheur définitif, sélectionnez Propafénone ou Flécaïnide.
ré. Sotalol si la compliance du patient nécessite une monothérapie.
(2) Hypertension avec ou sans LVH:
une. Avec une fonction VG normale ou raisonnablement normale, sélectionnez Sotalol.
b. Avec une FEVG diminuée (<25%) mais avec les classes NYHA de 0 à II, sélectionnez Sotalol, Amiodarone ou Dofétilide avec un β-bloquant.
c. En cas de dysfonctionnement grave du VG ou de symptômes congestifs avancés, sélectionnez Amiodarone (ou éventuellement le dofétilide).
(3) cardiomyopathie dilatée non ischémique:
une. L'amiodarone est le médicament de choix. Le sotalol ou le dofétilide sont choisis en cas d'intolérance à l'amiodarone.
(4) Autre:
une. Personnalisez votre choix en fonction des risques proarythmiques anticipés tout en essayant de minimiser la toxicité pour les organes.
b. LVH augmente le risque de torsade de pointes.
c. La fibrose / inflammation augmente le risque pro-arythmique rentrant.
(5) Caractéristiques des patients individuels qui affectent la sélection du DAA:
une. Antécédents de médicaments cardiovasculaires.
b. Contre-indications absolues ou relatives.
c. Symptômes gênants, dosage et coûts.
ré. Stabilité anticipée de la maladie cardiaque sous-jacente.
e. Possibilité d'interactions médicamenteuses avec d'autres traitements.
F. Utilité d'une action non anti-arythmique d'un médicament anti-arythmique.
Traitements non pharmacologiques:
(1) Isolation auriculaire gauche:
Une incision chirurgicale isole électriquement l'oreillette gauche du reste du coeur.
(2) Opération de corridor:
Guisaudon a conçu le fonctionnement du corridor, qui isole un corridor auriculaire composé de la région du nœud sinusal, de la jonction nodale AV et de la masse auriculaire droite de connexion. Ceci est conçu pour préserver la fonction du nœud sinusal et donc le contrôle physiologique de la fréquence cardiaque.
(3) La procédure de labyrinthe:
Dans cette procédure, les deux appendices auriculaires sont excisés et les veines pulmonaires sont isolées. Plusieurs incisions localisées avec précision sont pratiquées dans les deux oreillettes sous dérivation cardiopulmonaire, qui non seulement interrompent les routes de conduction sur les circuits réentrants les plus courants, mais dirigent également l'impulsion sinusale du noeud SA au noeud AV le long d'un itinéraire spécifié. Récemment, l’énergie de radiofréquence a été utilisée pour le fonctionnement du mazze au moyen d’un cathéter (par une approche trans-septale) afin de produire plusieurs lésions linéaires dans l’oreillette droite et gauche.
(4) la stimulation:
La stimulation auriculaire peut être utile pour contrôler la FA chez les patients atteints de ganglion sinusal ou chez les patients atteints de FA dépendante de la bradycardie. Il a été démontré qu'une stimulation auriculaire synchrone à deux sites réduisait l'incidence de la FA symptomatique chez les patients présentant une conduction interauriculaire retardée et une AF paroxystique réfractaire aux médicaments. .
(5) défibrillateurs auriculaires:
Dernièrement, un défibrillateur auriculaire implantable capable de délivrer un choc de basse énergie dans le cœur au rythme restreint du sinus, les premiers résultats chez les animaux sont encourageants et la première implantation humaine a eu lieu au Royaume-Uni en novembre 95.
Contrôle du débit ventriculaire:
Si le rythme sinusal ne peut pas être produit et maintenu chez les patients atteints de FA ou si cela entraîne des effets secondaires inacceptables du DAA, un contrôle adéquat des symptômes peut être obtenu en contrôlant le taux de réponse ventriculaire.
Les différentes drogues utilisées sont:
(1) Digitale:
Ce traitement est désormais considéré comme traitement de première intention uniquement chez les patients présentant une ICC secondaire à une altération de la fonction systolique. Comme la digoxine montre la réponse ventriculaire en renforçant les effets vagaux sur le nœud AV, elle n’est donc pas efficace dans les cas de tonus vagal faible, comme l’exercice, la thyrotoxicose, la FA paroxystique d’apparition récente et les états hyper-adrénergiques. Plusieurs études récentes ont également montré l'inefficacité relative de la digoxine dans le contrôle de la fréquence ventriculaire dans la FA.
(2) Bêta-bloquants et bloqueurs des canaux calciques:
Ces médicaments contrôlent rapidement et efficacement la fréquence ventriculaire, ainsi que pendant l'exercice. Cependant, contrairement aux CCB, les bêta-bloquants diminuent également la capacité d'exercice. Ces médicaments ont un avantage sur la digoxine en termes d'action rapide et prévisible et de contrôle immédiat du taux ventriculaire dans la FA avec une fonction ventriculaire gauche préservée.
Une limitation majeure est leur action inotrope négative, limitant leur utilisation en cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche grave. Digitalis peut être associé à des bêta-bloquants ou à des BCC si le premier seul est insuffisant ou s’il est nécessaire de réduire les doses de ce dernier en raison d’effets secondaires indésirables.
(3) Sotalol et Amiodarone:
Ces médicaments ont non seulement la capacité de contrôler le rythme, mais également le maintien du rythme sinusal. Par conséquent, ces médicaments peuvent être utilisés chez les personnes souffrant de FA paroxystique ou chez les personnes souffrant de FA chronique qui pourraient autrement avoir besoin de prendre deux médicaments (un pour maintenir le rythme sinusal et un pour contrôler la fréquence ventriculaire en cas de réapparition de la FA).
Contrôle non pharmacologique de la fréquence ventriculaire:
Ablation AV fonctionnelle et stimulation permanente:
Chez les patients pour lesquels un contrôle adéquat du taux ne peut pas être obtenu avec des médicaments, des résultats très satisfaisants peuvent être obtenus par l'ablation du noeud AV (initialement par ablation de CD, par cryoablation chirurgicale ou par perfusion intra-coronaire d'éthanol mais récemment par ablation par radiofréquence), suivie de la insertion d'un stimulateur cardiaque permanent.
Modification nodale AV:
Le noeud AV a des approches auriculaires antérieure et postérieure. Récemment, l'ablation sélective de la voie postérieure a été décrite comme une technique pouvant permettre un contrôle de la fréquence adéquat sans produire de bloc AV et la nécessité consécutive d'un stimulateur cardiaque permanent.
Thérapie anti-thrombolytique:
Les facteurs de risque d'embolie systémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire comprennent:
une. HIA antérieur ou accident vasculaire cérébral.
b. Hypertension
c. Cardiomyopathie CHF / dilatée
ré. Maladie rhumatismale de la valve mitrale.
e. Diabète sucré.
F. CAD clinique.
g. Thyrotoxicose.
h. Valves prothétiques
je. Élargissement auriculaire gauche.
Les données de diverses études principales établissent que:
une. Le risque d'accident vasculaire cérébral associé à l'AFL est très élevé chez les patients âgés (> 75 ans) et chez ceux qui présentent l'un des facteurs de risque susmentionnés.
b. La warfarine est plus efficace que l’aspirine dans la prévention des AVC ischémiques et des emboles systémiques.
c. L'aspirine est très efficace chez les patients plus jeunes (<65 ans) qui ne présentent pas de facteurs de risque.
ré. L'intensité optimale de la warfarine a été établie à un INR de 2-3.
Par conséquent, les recommandations pour le traitement anti-thrombotique dans la FA sont les suivantes:
une. Âge <65 ans, s'il n'y a pas de facteur de risque, traite avec de l'aspirine. Pour les patients présentant un facteur de risque, traiter avec de la warfarine.
b. De 65 à 75 ans, s’il n’ya pas de facteur de risque, l’aspirine ou la warfarine sont traitées après avoir discuté des avantages et des risques de ces médicaments avec le patient. S'il y a au moins un facteur de risque, traiter avec la warfarine.
c. Âge> 75 ans. Tous les patients de ce groupe doivent être traités à la warfarine. Les patients présentant des contre-indications à la warfarine doivent recevoir de l’aspirine.
Anticoagulation pour cardioversion:
une. Chez les patients atteints de FA de durée indéterminée ou pendant plus de 48 heures, une anticoagulation doit être administrée pendant 3 semaines avant la version cardio et poursuivie pendant 4 semaines.
b. Une approche alternative pour la version cardio d’urgence est l’utilisation de l’héparine par voie intraveineuse et de l’ETE ultérieure. Les patients sans thrombi auriculaire peuvent subir une version cardio et recevoir de la warfarine pendant 4 semaines.
Consideration spéciale:
(1) Fibrillation auriculaire paroxystique:
La FA isolée ou celle de moins de 48 heures est traitée avec repos, sédation et contrôle de la fréquence ventriculaire. La présence d'une maladie cardiaque structurelle ou d'une instabilité hémodynamique nécessitant une version cardio urgente ou un ralentissement de la fréquence cardiaque indique une intervention médicale. Si le patient est cliniquement stable, des approches pharmacologiques pour contrôler le taux peuvent être tentées, de même que des médicaments antiarythmiques.
Si les paroxysmes de FA sont bénins, peu fréquents et de courte durée, la version cardio-fréquence intermittente et le contrôle du taux sont suffisants, mais lorsque ces paroxysmes sont fréquents, symptomatiques et menaçant le pronostic vital, un AAD à long terme est recommandé.
(2) AF persistant:
La décision d'intervenir dans de tels cas repose sur l'équilibre entre la tolérance hémodynamique et la probabilité de pouvoir contrôler de futurs épisodes. De nombreux patients atteints de cardiopathie organique ont des épisodes intermittents de FA persistante avant de mettre en place une FA chronique. Ces patients sont les patients les plus difficiles à gérer car l'efficacité antiarythmique pour le contrôle du taux est imprévisible et la prédiction de la capacité à contrôler le taux ventriculaire à l'aide d'agents bloquant le ganglion AV est meilleure mais toujours imparfaite.
Chez ces patients, les AAD pourraient réduire les risques de récurrence de la FA pour lesquels une version cardio-fréquence intermittente et un contrôle du débit pourraient être utilisés. Mais les effets secondaires des DAA sont élevés et l’avantage à long terme de la prévention de la FA par les DAA par rapport au contrôle du taux reste incertain.
(3) AF chronique:
Ces patients sont difficiles à maintenir en rythme sinusal et le contrôle du rythme est l’objectif principal.
(4) AF avec syndrome de WPW:
Les médicaments à action de classe I tels que le procaïnamide et l’amiodarone sont préférés car ils prolongent également la réfraction du tractus de dérivation et réduisent le risque de FA.
(5) AF après une chirurgie cardiaque:
Ceci est principalement dû à une production excessive ou à une sensibilité excessive aux catécholamines. Chez un tel patient, le contrôle de la fréquence cardiaque avec un b-bloquant à courte durée d'action suffit chez la majorité des patients, car cette AF disparaît spontanément. En cas de persistance ou de récurrence, des médicaments de classe I ou II peuvent être utilisés.
(6) AF pendant MI aigu:
L'utilisation prudente de β-bloquants est recommandée. En cas de LVF, digoxin devrait être utilisé.
