Concepts actuels dans la gestion de l'insuffisance cardiaque

Concepts actuels dans la gestion de l'insuffisance cardiaque par Madhur Yadav, Rajeev Bansal!

Lisez cet article pour en savoir plus sur les concepts actuels de la gestion de l'insuffisance cardiaque. L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique dans lequel le cœur est incapable de pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins métaboliques du corps à des pressions de remplissage normales, à condition que le retour veineux au cœur soit normal.

Introduction et définition:

L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique dans lequel le cœur est incapable de pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins métaboliques du corps à des pressions de remplissage normales, à condition que le retour veineux au cœur soit normal. Un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche (VG) existe lorsque la fraction d’éjection (FE) est inférieure à 45%. Il est généralement associé à une augmentation compensatoire du volume diastolique, que des symptômes ou une limitation des fonctions soient présents ou non.

Un dysfonctionnement ventriculaire diastolique isolé est présent lorsque le cœur ne parvient pas à se détendre correctement pendant la diastole et peut être dû à une paroi ventriculaire épaissie (hypertrophiée), à une cardiomyopathie infiltrante ou à une tachycardie. L'insuffisance cardiaque congestive (ICC) désigne un syndrome avec symptômes et signes complexes et variables, notamment dyspnée, augmentation de la fatigabilité, tachypnée, tachycardie, crépitations pulmonaires, cardiomégalie, galop ventriculaire et œdème périphérique.

Pourquoi devrions-nous traiter l'insuffisance cardiaque?

L'insuffisance cardiaque est une maladie courante qui affecte 4, 8 millions de personnes aux États-Unis. De 400 000 à 700 000 nouveaux cas se développent chaque année. Environ 1, 5 à 2, 0% de la population souffre d'insuffisance cardiaque et sa prévalence augmente de 6 à 10% chez les patients âgés de 65 ans ou plus.

Vingt millions de patients présentent une insuffisance asymptomatique de la fonction cardiaque et sont susceptibles de développer des symptômes d'insuffisance cardiaque au cours des 1 à 5 prochaines années. L'insuffisance cardiaque est le seul trouble cardiovasculaire majeur dont l'incidence et la prévalence augmentent. Malgré la vigilance accrue offerte par les soins hospitaliers, un tiers des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque sont réadmis dans les 90 jours.

Près de 250 000 patients meurent chaque année (directement ou indirectement) d'une insuffisance cardiaque. Le nombre de décès par insuffisance cardiaque a été multiplié par 6 au cours des 40 dernières années. Le risque de décès est de 5 à 10% par an chez les patients présentant des symptômes bénins et de 30 à 40% par an chez les patients à un stade avancé de la maladie. Le coût de l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque est le double de celui de toutes les formes de cancer.

Mécanisme d'insuffisance cardiaque:

Il est important de noter que les symptômes du patient sont liés à l'ICC, la survie du patient étant liée à la détérioration progressive du myocarde défaillant. En cas d'échec, il y aurait un dysfonctionnement de la pompe ou un dysfonctionnement du myocarde.

L'insulte initiale au cœur (lésion ischémique) entraîne des modifications ultérieures de la géométrie du VG. Ce processus est connu sous le nom de remodelage ventriculaire (VR), qui est progressif et conduit finalement à un dysfonctionnement et à une défaillance ventriculaires. Les mécanismes possibles par lesquels la surcharge cause la détérioration progressive du cœur sont décrits à la figure 1.

Le schéma 2 qui conduit au développement des symptômes de l’insuffisance cardiaque congestive est décrit dans la figure 2.

Les mécanismes compensatoires de l'insuffisance cardiaque peuvent être discutés en termes de:

une. Système nerveux autonome

b. Reins

c. Endothéline-1

ré. Arginine vasopressine

e. Neuropeptide auriculaire et cérébral

F. Prostaglandines

g. Distribution périphérique d'oxygène

h. Métabolisme anaérobie

Évaluation du patient:

Les principaux objectifs sont: -

(a) Identifier la nature et la gravité de l'anomalie cardiaque.

(b) Caractériser la nature et la sévérité de la limitation fonctionnelle du patient

Nature et gravité de l'anomalie cardiaque:

une. Une histoire complète et un examen physique est requis.

b. Écho Doppler bidimensionnel; cela aide à déterminer si l'anomalie primaire est péricardique, myocardique ou endocardique et si le myocarde est primaire systolique ou diastolique.

c. Il montre également une évaluation quantitative de la géométrie des dimensions, de l'épaisseur et de l'anomalie du mouvement de la paroi régionale des ventricules droit et gauche ainsi que de l'évolution quantitative de la structure péricardique, valvulaire et vasculaire.

ré. Les autres tests effectués sont

a) Ventriculographie par radionucléides

b) radiographie thoracique (hypertrophie cardiaque, congestion pulmonaire, maladie pulmonaire intrinsèque).

(c) Un électrocardiogramme à 12 dérivations (infarctus du myocarde antérieur, hypertrophie ventriculaire gauche, maladie myocardique diffuse ou atteinte cardiaque).

d) Artériographie coronaire (lésions et étendue de l'obstruction des artères coronaires).

e) Tomographie par émission de positrons (études sur la viabilité du myocarde)

(£) Biopsie du myocarde (Uniquement moyen de confirmer un trouble inflammatoire ou infiltrant)

Nature et gravité des limitations fonctionnelles:

Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque souffrent généralement de dyspnée ou de fatigue (ou des deux) à des niveaux d'effort bien tolérés chez ceux sans insuffisance cardiaque. La gravité des symptômes est mesurée par une échelle introduite par la New York Heart Association (NYHA).

Les patients se voient attribuer de 1 à 4 classes fonctionnelles, en fonction du degré d'effort; nécessaires pour provoquer des symptômes d'insuffisance cardiaque.

Classe I: Symptômes lors d'activités de plein air inhabituelles

Classe II: Symptômes lors d'une activité ordinaire

Classe III: symptômes lors d'une activité à l'intérieur

Classe IV: Symptômes au repos.

Présence et gravité de la rétention d'eau:

Le patient est examiné pour son poids corporel et son degré de distension veineuse jugulaire (sa réponse à la compression abdominale), la gravité de la congestion des organes (en particulier dans les poumons et le foie) et l'ampleur de l'œdème périphérique aux jambes, à l'abdomen et zone préservée. Cette évaluation joue un rôle essentiel dans la détermination de la nécessité d'un traitement diurétique. Les patients ne doivent être considérés comme traités de manière adéquate que lorsque tous les efforts ont été déployés pour améliorer leur état clinique et stabiliser leur maladie sous-jacente.

Autres anomalies physiologiques:

Les patients atteints d'insuffisance cardiaque manifestent diverses anomalies hémodynamiques, neuro-humorales et électrophysiologiques qui peuvent être révélées par des tests spécialisés. Le cathétérisme cardiaque droit peut démontrer un faible débit cardiaque et des pressions de remplissage ventriculaire droite et gauche élevées.

Les analyses d'échantillons sanguins peuvent mettre en évidence des niveaux accrus de facteurs hormonaux vasoconstricteurs et vasodilatateurs, notamment la noradrénaline, la rénine et l'angiotensine, la vasopressine, etc. La surveillance électrocardiographique ambulatoire peut mettre en évidence la présence atriale fréquente et complexe; arrythmies ventriculaires. Les tests électrocardiographiques invasifs peuvent révéler de graves troubles du rythme après une stimulation électrique.

Prévention de l'insuffisance cardiaque:

Cela peut être fait en prévenant la blessure initiale, sa progression ultérieure et en prévenant la détérioration après la blessure.

Prévention de la blessure initiale:

Les interventions qui réduisent le risque de lésion cardiaque initiale, c’est-à-dire le contrôle des facteurs de risque coronaires (hypertension, hyperlipidémie et tabagisme) peuvent réduire le risque d’insuffisance cardiaque et de décès.

Prévention de nouvelles blessures:

Chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde, l'utilisation d'une stratégie de reperfusion (thrombolyse ou angioplastie) et d'un antagoniste neurohormonal (ACEI et / ou Bêta-bloquant) peut réduire la mortalité, en particulier chez les patients ayant déjà subi une lésion du myocarde.

Prévention de la détérioration après une blessure:

Chez les patients présentant un dysfonctionnement du ventricule gauche à la suite d'une blessure récente ou distante, l'utilisation d'un antagoniste neurohumoral (ACEI ou Beta Blockers) peut réduire le risque de décès et de développement d'insuffisance cardiaque. Le blocage neurohumoral combiné (ACEI et Beta Blockers) peut produire des bénéfices complémentaires.

Traitement:

Mesures générales de prise en charge de l'insuffisance cardiaque:

i) Mesures visant à réduire le risque de nouvelle lésion cardiaque:

(a) Modifications du style de vie incluant: cessation du tabagisme, perte de poids chez les patients obèses.

b) Contrôle de l'hypertension, de l'hyperlipidémie et du diabète sucré et

c) Arrêt de l’alcool.

ii) Mesures visant à maintenir l'équilibre des fluides:

Limitez votre consommation quotidienne de sel à un degré modéré, c'est-à-dire que moins de 3 grammes par jour et que votre poids doivent être mesurés quotidiennement pour détecter l'apparition précoce d'une rétention hydrique.

iii) Mesures visant à améliorer le conditionnement physique:

Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque; ne devrait pas être chargé de limiter leur activité physique, mais devrait être encouragé à faire de l'exercice modéré pour prévenir ou inverser le déconditionnement physique.

(iv) Mesures recommandées chez certains patients:

Ceux-ci inclus:

(1) Contrôle de la réponse ventriculaire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire ou d’autres tachycardies supraventriculaires.

(2) Anticoagulation chez les patients présentant une fibrillation auriculaire ou un événement embolique antérieur.

(3) Revascularisation coronaire chez les patients souffrant d'angine (et chez les patients atteints de myocarde ischémique mais viable).

v) Mesures pharmacologiques à éviter:

Ceux-ci inclus:

i) Utilisation d'agents anti-arythmiques pour supprimer les arythmies ventriculaires asymptomatiques

(ii) Utilisation de la plupart des antagonistes du calcium

(iii) Utilisation d'agents anti-inflammatoires non stéroïdiens.

vi) Autres mesures recommandées:

Ceux-ci devraient inclure:

a) Immunisation contre la grippe et les pneumocoques et

b) Fermer la surveillance ambulatoire pour détecter les signes précoces de détérioration clinique.

Drogues utilisées dans l'insuffisance cardiaque:

une. Diurétiques

b. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

c. Bloqueurs des récepteurs bêta-adrénergiques

ré. Digitale

e. Hydralazine-Nitrate Combinaison

F. Blokers De Récepteur D'angiotensine

g. Antagonistes de l'aldostérone

h. Antagonistes du calcium

je. Thérapie anti-arythmique

j. Les anticoagulants

k. Thérapies intraveineuses positives

Pour comprendre l’effet de divers agents pharmacothérapeutiques sur l’insuffisance cardiaque, il faut avoir une idée des actions physiologiques et pharmacologiques des récepteurs de la catécholamine. Dans cet article, l'utilisation de b-bloquants (BB) et de bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA) dans l'insuffisance cardiaque congestive serait discutée en détail. Les BB sont devenues un puissant candidat pour une utilisation à long terme en raison des résultats favorables obtenus dans la plupart des études récentes menées chez des patients atteints de CHE.

Bloqueurs des récepteurs bêta-adrénergiques:

Les avantages cliniques des BB dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique ont été signalés pour la première fois par Waagstein et al (1975) chez sept patients atteints de cardiomyopathie dilatée (CMP). Les BB agissent en interférant avec les actions d'un système neuro-hormonal endogène, principalement le système nerveux sympathique.

L'activation sympathique peut augmenter les volumes et la pression ventriculaires en provoquant une vasoconstriction périphérique et en altérant l'excrétion de sodium par les reins. L'activation sympathique provoque également des arrythmies en augmentant l'automaticité des cellules cardiaques, en augmentant l'activité déclenchée dans le cœur et en favorisant le développement de l'hypokaliémie '.

En stimulant la croissance et le stress oxydatif dans les cellules différenciées en phase terminale, la norépinéphrine (NE) peut déclencher une mort cellulaire programmée (apoptose). Tous ces effets sont médiés par une action sur les récepteurs adrénergiques Alpha -1, Beta-1 et Beta-2.

Trois types de BB ont été développés:

(1) Ceux qui inhibent sélectivement les récepteurs Beta-1 uniquement (métoprolol et bisoprolol)

(2) Ceux qui inhibent les récepteurs Beta 1 et Beta 2 (propanolol et Bucindolol)

(3) Ceux qui inhibent les récepteurs adrénergiques Beta-1, Beta-2 et Alpha-1 (Carvedilol)

Plusieurs essais cliniques contrôlés ont démontré l'efficacité de plusieurs bêta-bloquants, mais à l'heure actuelle, seul le carvédilol a été approuvé par la US-FDA pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique. Le tableau 2 présente une comparaison des propriétés pharmacologiques des BB et le tableau 3 compare les propriétés anti-adrénergiques des BB et des inhibiteurs de l'ECA (IECA).

Mécanismes possibles par lesquels les BB améliorent la fonction ventriculaire en cas de CHF chronique:

1. Régulation à la hausse des récepteurs B.

2. Action protectrice directe du myocarde contre la toxicité de la catécholamine.

3. Amélioration de la capacité des nerfs sympathiques noradrénergiques à synthétiser la noradrénaline,

4. Diminution de la libération de noradrénaline des terminaisons nerveuses sympathiques.

5. Diminution de la stimulation d'autres systèmes vasoconstricteurs, notamment rénine-angiotensine aldostérone, vasopressine et endothéline.

6. Potentialisation du système Kalikréine-Kinine et vasodilatation nationale (augmentation de la bradykinine)

7. Effets antiarythmiques élevant le seuil de fibrillation ventriculaire.

8. Protection contre l'hypokaliémie induite par les catécholamines.

9. Augmentation du débit sanguin coronaire en réduisant le rat cardiaque et en améliorant le temps de perfusion diastolique; dilatation coronaire possible avec vasodilatateur - bloqueur B

10. Restauration de la fonction anormale du baroréflexe

11. Prévention de l'hypertrophie du muscle ventriculaire et du remodelage vasculaire

12. Effets antioxydants (carvédilol?)

13. Passage du métabolisme des acides gras libres au glucide (amélioration de l'efficacité métabolique)

14. vasodilatation (p. Ex., Bucindolol, carvédilol)

15. effet anti-apoptose

16. Contribution auriculaire gauche améliorée au remplissage ventriculaire gauche.

Les études ultérieures ont montré qu'en commençant le traitement, les antagonistes B exercent des effets hémodynamiques négatifs et qu'ils améliorent la fraction d'éjection ventriculaire lors d'une administration chronique.

Effets sur les symptômes Qualité de vie et capacité d'exercice:

Les rapports d'observation et les essais contrôlés ont montré les avantages des bloqueurs B sur les symptômes, la capacité d'exercice, la fonction ventriculaire, l'activité neuro-humorale et la mortalité en CHF. Les études portant sur des médicaments bêta-1 sélectifs, notamment le métoprolol et le bisoprolol, ont montré une amélioration des symptômes. Le degré d'avantage dépend davantage de l'étendue de l'invalidité avant le traitement. Le carvédilol a démontré une amélioration des symptômes et de la tolérance à l'exercice chez les patients insuffisants cardiaques.

Effets sur la progression de la dysfonction ventriculaire et de l'ICS:

Le traitement à long terme avec les BB a montré une amélioration d'environ 5 à 8% de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) par rapport au placebo. L'ajout de BB à des patients recevant des IECA atténue non seulement le dysfonctionnement ventriculaire gauche, mais peut aussi dans certains cas inverser le remodelage qui accélère le processus d'insuffisance cardiaque.

Après 3-6 mois de traitement par BB, on observe une réduction des volumes systolique et diastolique. Les améliorations de la fonction systolique qui surviennent avec un traitement par les bêta-bloquants d’une durée supérieure à trois mois sont non seulement maintenues mais également renforcées par un traitement continu.

Effets sur la mortalité en CHF:

L'essai avec Metoprolol dans la cardiomyopathie dilatée (MDC) a montré une réduction de 34% du risque de décès et / ou du besoin de transplantation cardiaque chez 383 patients. Lors de la première étude sur l'insuffisance cardiaque liée au bisoprolol (CIBIS 1), 641 patients atteints de cardiomyopathie ischémique ou non ischémique ont été traités au bisoprolol pendant 23 mois en moyenne. Le résultat du traitement était une réduction non significative de 20% de la mortalité (p = .22) et le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque diminué de 34%.

De même dans CIBIS II dans lequel 2647 patients avec; Des cas d'insuffisance cardiaque modérée à sévère ont été instaurés sous bisoprolol ou un placebo en plus du traitement conventionnel moyen jusqu'à 16 mois. Il y avait une réduction de 34% de la mortalité, une diminution de 20% du risque d'hospitalisation pour quelque raison que ce soit et une réduction de 32% du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Dans le Metoprolol CR / XL, des patients atteints de cardiomyopathie ischémique ou non ischémique (3991) présentant une insuffisance cardiaque légère, modérée ou grave ont été traités au métoprolol en plus du traitement conventionnel pendant 6 à 20 mois. .

Les données préliminaires ont été associées à une réduction de 35% de la mortalité. En outre, la mort subite et la mort par insuffisance cardiaque progressive ont été significativement réduites de 41% et 49% respectivement. Dans le programme d’étude multicentrique américain sur le carvédilol (1094 patients), surveillé de manière prospective par un seul conseil de surveillance de la sécurité et de la sécurité, a recommandé l’arrêt prématuré de l’étude en raison d’une réduction de 65% de la mortalité.

Dans une étude sur l'insuffisance cardiaque légère à modérée réalisée en Australie et en Nouvelle-Zélande, 415 patients atteints de cardiomyopathie ischémique ou non ischémique, le carvédilol (jusqu'à 50 mg / jour) ont été ajoutés au traitement conventionnel pendant 19 mois en moyenne. Le risque de progression clinique a diminué de 26%. En outre, le traitement au carvédilol était associé à une diminution de 23% du risque d'hospitalisation pour quelque raison que ce soit.

Indications pour les bêta-bloquants:

a) Patients souffrant d'insuffisance diastolique

b) Patients présentant une insuffisance systolique (EE <40%)

(i) asymptomatique

(ii) NYHA Classe II, III, IV

(d) patients stables plus de 4-8 semaines précédentes

Contre-indications à l'utilisation de bêta-bloquants:

(a) Maladie bronchospastique, cependant, les BB sélectives peuvent être essayées à faible dose.

bradycardie symptomatique ou bloc cardiaque avancé

d) Patients présentant un risque élevé d’être traités avec un agent ionotrope positif pour l’appui circulatoire.

e) En particulier, le traitement ne doit pas être initié chez un patient présentant une insuffisance cardiaque décompensée de manière aiguë, y compris ceux

(i) avoir une rétention hydrique importante nécessitant une diurèse intensive.

(ii) reçoivent un traitement intraveineux pour insuffisance cardiaque

(iii) Nécessité d'une hospitalisation pour les patients cardiaques.

Initiation et maintien du traitement:

une. Le traitement est instauré à très faibles doses, si des doses plus élevées peuvent être tolérées. Des efforts devraient être faits pour atteindre les doses cibles, mais en raison d'un bénéfice élevé, même des doses faibles devraient être maintenues si des doses élevées ne sont pas tolérées.

b. Pendant les périodes de détérioration clinique, si le patient présente une aggravation légère ou modérée, il est raisonnable de poursuivre le traitement par BB tandis que des efforts sont déployés pour atteindre la stabilité clinique en optimisant l'utilisation de diurétiques et d'inhibiteurs de l'as.

c. Quels BB utiliser: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Bucindolol et Labetalol? Cette question est posée fréquemment.

Tous ont montré un bénéfice de survie quelles que soient les différences de leurs propriétés pharmacologiques. Il semble donc que l’effet bêta-bloquant est principalement responsable des avantages observés. Carvedilol comme propriété anti-oxydante supplémentaire.

L'essai à grande échelle en cours, à savoir l'essai européen sur le carvédilol ou le métoprolol (COMET), compare les effets du carvédilol et du métoprolol sur la survie de plus de 3 000 patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique traités pendant une période allant jusqu'à quatre ans. Les résultats de cette étude seront disponibles d’ici à 2001.

L’étude COPERNICUS (essai comparatif prospectif de survie randomisée sur le carvédilol) auprès de 18 000 patients souffrant d’insuffisance cardiaque grave traitera de l’utilisation de BB avec du carvédilol. Le traitement de l'ICC a permis de mieux comprendre l'utilisation de médicaments qui empêchent ou inhibent le dysfonctionnement progressif du VG et le remodelage par blocage neurohumoral. Le rôle des BB dans cet aspect a été largement prouvé par des essais cliniques.

Ils sont maintenant utilisés comme traitement standard chez les patients qui restent symptomatiques malgré le traitement par les inhibiteurs de l'ECA et les diurétiques. Même ils sont utilisés chez les patients atteints de NYHA-IV sévère et les résultats obtenus sont satisfaisants.

L’analyse actuelle montre que le carvédilol possède un mécanisme attrayant mais complexe, avec principalement des propriétés bêta-bloquantes et vasodilatatrices, ce qui le rend très utile chez les patients atteints de CHE. En outre, le carvédilol a une propriété antioxydante qui est bénéfique pour la prévention de l’apoptose et l’amélioration de ce médicament.

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II:

Une autre approche pour inhiber l'action de l'angiotensine II chez les patients insuffisants cardiaques consiste à utiliser un médicament qui bloque les récepteurs de l'angiotensine II. Ces agents ont été développés en partant du principe que toute interférence avec un système rénine-angiotensine sans inhibition de la kininase produirait tous les effets de l'inhibition de l'ACE sans risque de réaction indésirable.

Plusieurs antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont été approuvés par la FDA pour le traitement de l'hypertension. L'expérience des essais contrôlés sur des patients souffrant d'insuffisance cardiaque est limitée. Dans l'étude ELITE (Évaluation du losartan chez les personnes âgées), 722 patients âgés de plus de 65 ans souffrant d'insuffisance cardiaque due à une ischémie ou; Les cardiomyopathies non ischémiques ont été randomisées en losartan (jusqu'à 50 mg par jour) et en captopril (jusqu'à 150 mg par jour) qui ont été ajoutés au traitement conventionnel pendant 48 semaines.

Les deux médicaments présentaient des modifications semblables de la fonction rénale, mais le traitement par Losartan était associé à un risque de décès réduit de 46%, mais aucune différence entre les deux sur la fréquence d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou pour le risque combiné de morbidité et de mortalité.

De même, dans l’étude RESOLD (évaluation randomisée des stratégies de dysfonctionnement du ventricule gauche), il n’existait aucune différence significative entre la capacité d’exercice et le risque d’événements cardiaques chez les patients traités par candésartan, enalapril ou l’association.

Plusieurs longs essais multicentriques (ELITE II; Val HeFT CHARM) sont en cours pour évaluer l'efficacité des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine sur la survie, lorsqu'ils sont utilisés en remplacement des inhibiteurs de l'ECA. Il n'y a aucune preuve convaincante que les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II soient équivoques ou supérieurs aux inhibiteurs de l'ECA dans le traitement de l'insuffisance cardiaque. Par conséquent, ils ne doivent pas être utilisés chez les patients insuffisants cardiaques qui ne possèdent pas d’inhibiteur ACE et ne doivent pas être substitués à l’inhibiteur ACE chez les patients qui tolèrent cet inhibiteur sans difficulté.

Ils ne sont recommandés que pour les patients qui développent des effets indésirables graves comme un œdème de Quincke et une toux persistante. Cependant, les effets indésirables s'apparentent à l'inhibiteur de l'ECA: hypotension, aggravation des fonctions rénales et hypokaliémie.

Antagonistes de l'aldostérone:

Utilisation d'agents bloquant les effets de l'aldostérone, par exemple la spironolactone, et inhibant l'action du système rénine-angiotensine chez les patients insuffisants cardiaques. Bien qu'un traitement à court terme associant inhibiteurs de l'ECA et antagonistes de l'angiotensine II puisse réduire les taux circulants d'aldostérone, mais une telle suppression consiste à savoir s'il est maintenu pendant un traitement à long terme.

Ainsi, le blocage de l'action de l'aldostérone peut non seulement exercer plusieurs effets favorables sur les équilibres sodique et potassique, mais peut également diminuer le risque de progression de l'insuffisance cardiaque, comme le montre l'étude RALE (étude d'évaluation randomisée de l'Aldactone).

Dans cette étude, 1663 patients atteints de cardiomyopathie ischémique / non ischémique avec insuffisance cardiaque (suivi récent ou actuel de classe IV) suivaient pendant 24 mois en ajoutant de la spironolactone jusqu'à 25 mg / jour ou un placebo au traitement conventionnel.

Ceci était associé à une réduction de 27% de la mortalité, à une réduction de 36% du nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque et à une réduction de 22% du risque combiné de décès ou d'hospitalisation pour quelque raison que ce soit. Le traitement a été bien toléré, sauf en ce qui concerne la gynécomastie chez 8 à 9% des patients.

L'utilisation de faibles doses de spironolactone doit être envisagée chez les patients présentant des symptômes d'insuffisance cardiaque récents ou actuels de classe IV, en plus du traitement conventionnel de l'insuffisance cardiaque. Des essais sont en cours sur de nouveaux agents susceptibles d'altérer, d'inhiber ou de retarder le processus d'insuffisance cardiaque et d'améliorer les chances de survie des patients cardiaques.

Certains nouveaux agents font l’objet d’essais cliniques:

une. Les approches diurétiques plus récentes incluent les antagonistes directs de l'aldostérone (l'éplérénone) et l'ajout de spironolactone aux diurétiques de l'anse en vue d'optimiser la protection cardiovasculaire.

b. Chez les patients insuffisants cardiaques, Omapatrilat s'est avéré plus efficace pour améliorer les symptômes et réduire le risque combiné de décès et d'hospitalisation que le lisinopril, un inhibiteur de l'ECA (essai IMPRESS).

c. Un médicament inotrope. Levosimenden, agent sensibilisant au calcium, est en cours d’essai clinique.

ré. Trois antagonistes des récepteurs de la vasopressine (VAPTANS) sont à l’étude.

e. Des inhibiteurs multiples de l'endothéline (Bosenten, etc.) sont en cours d'évaluation chez des patients atteints de CHE

F. VEGF-Facteur de croissance endothéliale vasculaire-Pour soulager l'intolérance à l'effort consécutive à une insuffisance cardiaque en injectant du VEGF dans les muscles squelettiques.

g. Cytokines, facteur de nécrose tumorale: protéine de fusion TNF-R (ETANERCEPT) - est utilisé dans des essais cliniques chez des patients présentant une insuffisance cardiaque avancée. Des études préliminaires suggèrent que l'entanercept supprime les cytokines cardio-inflammatoires IL-IB et IL-6, tout en augmentant les cytokines anti-inflammatoires IL-10. Ces effets semblent être associés à un fonctionnement clinique amélioré et à la régression du remodelage ventriculaire, cytokine IL 10 a été utilisé avec succès pour traiter la myocardite virale.

h. Le peptide natriurétique cérébral utilisé lors d’administrations répétées comme traitement du CHE

je. Avec de nouveaux essais et de nouveaux agents, la gestion future de l'insuffisance cardiaque semble très prometteuse et espère qu'il sera possible de réduire la morbidité et la mortalité et d'hospitaliser fréquemment des patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive, quelle que soit leur origine, qu'elle soit ischémique ou non.