Maladies démyélinisantes: diagnostic, caractéristiques cliniques et traitement

Maladies démyélinisantes: diagnostic, caractéristiques cliniques et traitement!

Dans le système nerveux central et le système nerveux périphérique, les axones de gros diamètre sont myélinisés.

La myéline est formée et entretenue par les oligodendrocytes du système nerveux central (SNC) et par les cellules de Schwann du système nerveux périphérique (SNP). La myéline isole les axones investis et organise également les constituants membranaires de surface de l'axone, dont les fonctions sont essentielles au transfert rapide des signaux nécessaires à la coordination de l'activité motrice, à l'intégration et à l'interprétation correctes des stimuli sensoriels et à la cognition facile.

Les maladies qui affectent l'intégrité de l'oligodendrocyte et sa capacité à produire et à entretenir la myéline ou des maladies qui endommagent directement la gaine de myéline perturbent la conduction dans les voies de la substance blanche myélinisée, entraînant un large éventail de dysfonctions motrices, sensorielles et cognitives.

Les maladies démyélinisantes perturbent l’intégrité de la myéline, mais les axones sont relativement épargnés. Ces maladies affectent principalement la survie oligodendrogliale (par exemple, la leucoencéphalopathie multifocale progressive), le métabolisme oligodendroglial (par exemple, le déficit en vitamine B ₁₂ ) et la gaine de myéline avec des effets secondaires sur les oligodendrocytes (par exemple, la sclérose en plaques).

Les maladies démyélinisantes du SNC peuvent être héréditaires ou causées par des anomalies métaboliques, des infections ou des réactions à médiation immunitaire (Tableau 32.1).

Tableau 32.1: Maladies démyélinisantes du système nerveux central:

Sclérose en plaque:

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie démyélinisante inflammatoire chronique du système nerveux central, provoquant des incapacités neurologiques récurrentes et progressives. La SEP est la maladie démyélinisante la plus courante et la plus importante sur le plan clinique chez l'homme. La SP a été décrite pour la première fois par le grand neurologue français Charcot dans les années 1860. Lors de l'autopsie, il a été noté que les patients décédés de cette maladie avaient plusieurs plaques dures (sclérotiques) dispersées dans la substance blanche du système nerveux central.

Le terme MS est dérivé des multiples zones cicatricielles visibles à l'examen macroscopique du cerveau. Ces lésions appelées «plaques» sont des zones grises ou roses nettement délimitées qui se distinguent facilement de la substance blanche environnante.

La proportion de femmes atteintes de sclérose en plaques est de 1: 2. L'âge maximal d'apparition de la SEP se situe entre 20 et 40 ans. Moins fréquemment, les enfants et les personnes âgées sont touchés par la SP.

Pathogénèse:

La pathogénie de la SEP n'est pas connue. Plusieurs mécanismes possibles ont été suggérés pour expliquer la pathogenèse de la SEP.

1. Prédisposition génétique au développement de la SP:

L'importance des facteurs génétiques dans la cause de la SEP a été fermement établie par les études sur la SEP familiale. Le risque de SEP chez un jumeau monozygote de SEP est d'environ 31%, tandis que le risque de SEP chez un jumeau dizygote est d'environ 5%. Le risque pour un frère ou une sœur ou le parent d'une personne affectée est de 3 à 4%, contre un risque de seulement 0, 1% dans la population en général.

Des études chez des frères et soeurs adoptés et des demi-frères et soeurs ont démontré que le risque familial accru de SEP est entièrement imputable aux facteurs génétiques plutôt qu’aux facteurs environnementaux. Une forte association entre HLA-DR2 (DRB 1501, DQB 0602) et MS a été rapportée.

2. Infections virales:

Certaines infections virales peuvent endommager la BB et conduire à la pénétration de cellules inflammatoires de la circulation dans le parenchyme du SNC. Les infections virales peuvent également endommager les tissus du système nerveux central et permettre aux antigènes du SNC non exposés jusqu'ici (normaux) de se transformer en cellules T et en cellules B auto-réactives. Par conséquent, les réponses auto-immunes sont induites contre les antigènes tissulaires du SNC.

La suggestion selon laquelle les infections virales pourraient être la cause de la SP repose sur les observations suivantes:

je. Occurrence d’infections virales avant l’apparition de la SP.

ii. Des anticorps viraux spécifiques sont détectés dans le LCR des patients atteints de SEP.

iii. Des ADN viraux ou des ARN viraux sont détectés dans les tissus cérébraux des patients atteints de SEP.

Certains virus (ou bactéries) peuvent contenir des protéines de structure similaire à la myéline. L'infection par un tel agent pathogène initie l'activation des cellules T contre les protéines de l'agent pathogène; Comme les protéines de l'agent pathogène ont une similarité structurelle avec les protéines de la myéline, les lymphocytes T activés contre les protéines de l'agent pathogène peuvent également agir contre la myéline. Ce phénomène est connu sous le nom de «mimétisme moléculaire». Les cellules T activées capables de réagir avec la myéline traversent la BHE et pénètrent dans le parenchyme du SNC, où elles peuvent initier une réponse immunitaire contre la myéline.

Plusieurs virus, notamment HTLV-1, herpes virus-6 et Epstein-Barr, ont été impliqués dans la pathogenèse de la SP.

3. Réactions auto-immunes à la myéline:

La plupart des autorités admettent que la SP est au moins en partie une maladie auto-immune ou à médiation immunitaire. Le phénomène auto-immun dans MS peut être soit la cause principale de la maladie, soit l’épiphénomène d’un autre processus pathologique.

On pense que les cellules activées réactives à la myéline CD4 ⁺ T _H 1 jouent un rôle vital dans la pathogenèse de la SP. La protéine de base de la myéline, la protéolipoprotéine et la glycoprotéine de l’oligodendrocyte de la myéline sont les trois auto-antigènes majeurs contre lesquels les cellules CD4 ⁺ T _H 1 agissent. Un nombre disproportionné de cellules CD4 ⁺ T _H 1 activées se produisent dans les lésions cérébrales atteintes de SEP. (On ignore si ces cellules CD4 ⁺ T _H 1 agissent spécifiquement contre les antigènes de la myéline.)

Le concept selon lequel les cellules T sont impliquées dans la pathogenèse de la SP découle de l'observation de l'encéphalomyélite auto-immune expérimentale (EAE) chez l'animal. L'EAE chez les animaux est induite par l'injection de protéines de myéline. Les cellules CD4 ⁺ T _H 1 qui reconnaissent les antigènes de la myéline ont été détectées chez des animaux atteints d'EAE.

En outre, l'immunisation des animaux avec l'un des auto-antigènes de la myéline conduit au développement de cellules CD4 ⁺ T _H 1 qui reconnaissent également d'autres déterminants de l'antigène (mis à part l'induction des cellules CD4 ⁺ T _H 1 contre l'auto-antigène qui a été injecté). Cette observation a conduit au concept de «propagation déterminante ou d’élargissement du répertoire» pouvant survenir lors de rechutes d’EAE chez l’animal. Un mécanisme similaire pourrait également jouer un rôle dans la progression de la SP chez l'homme.

Auparavant, on pensait que le cerveau se trouvait dans un site immunologiquement privilégié, car on pensait que la barrière hémato-encéphalique empêchait les leucocytes du sang d'entrer dans les tissus cérébraux. Cependant, la pensée actuelle est que le privilège immunologique du cerveau n'est pas absolu. On sait maintenant que des lymphocytes activés, mais non au repos, peuvent traverser la BHE et pénétrer dans le parenchyme du SNC.

Il est suggéré que les cellules T jouent un rôle important dans les événements qui ont conduit à la destruction de la myéline par le SNC. Il est possible que les cytokines (telles que l'IFNy et d'autres cytokines proinflammatoires) sécrétées par les cellules T activées spécifiques de la myéline qui pénètrent dans le SNC puissent initier les événements inflammatoires. Les cytokines sécrétées par les cellules T activées spécifiques de la myéline provoquent une régulation à la hausse des molécules du CMH de classe II et des molécules de co-stimulation (B7-1) sur les astrocytes et la microglie. [Le SNC normal est presque dépourvu de molécules du CMH de classe II et les astrocytes et la microglie sont les cellules non-présentatrices d'antigène (APC) dans le SNC].

Les preuves de la survenue de tels événements dans le SNC sont les suivantes:

je. La fréquence des cellules T CD4 ⁺ activées spécifiques de la myéline est plus fréquente chez les patients atteints de SEP.

ii. Les lymphocytes T réactifs à la myéline de patients atteints de SEP [ainsi que les lymphocytes T CD4 ⁺ médiateurs de l'encéphalomyélite auto-immune expérimentale (EAE) chez les animaux] sécrètent de grandes quantités de cytokines T _H 1 IFNγ et IL-2. Ces cellules sécrètent également d'autres cytokines pro-inflammatoires telles que le TNF.

iii. Lors d'un essai clinique, l'IFNγ a été administré par voie systémique à des patients atteints de sclérose en plaques rémittente-récurrente. Cependant, l'administration d'IFNγ a provoqué des exacerbations cliniques entraînant une rémission de la SP. Cette observation est une preuve convaincante du rôle clé joué par IFNγ dans la pathogenèse de la SEP.

iv. Plusieurs médicaments immunosuppresseurs utilisés pour traiter les patients atteints de SEP interfèrent avec la production de cytokines proinflammatoires et régulent à la baisse l'expression du CMH de classe II sur les CPA.

La question qui reste à répondre est de savoir ce qui initie l'activation des cellules T contre la myéline et où se produit (à l'intérieur ou à l'extérieur du SNC) cet événement déclencheur.

Il est suggéré que le cerveau est dans un site immunologiquement privilégié et que, par conséquent, les lymphocytes T auto-réactifs dirigés contre les antigènes du système nerveux central (tels que la myéline) ne sont pas éliminés lors de la maturation des lymphocytes T dans le thymus, et donc les lymphocytes T réactifs auto-réactifs contre les antigènes du SNC. présent dans la circulation.

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Certains virus présentant un tropisme dans le SNC peuvent endommager le SNC ou perturber la BBB, entraînant la libération d’auto-antigènes du SNC dans la circulation.

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Un tel événement peut entraîner l'activation de cellules T spécifiques de l'antigène auto-neurologique du SNC dans la circulation.

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Les cellules T activées peuvent traverser la BHE et entrer dans le parenchyme du SNC, où elles peuvent initier la réponse immunitaire contre les auto-antigènes du SNC.

Les preuves qui soutiennent cette suggestion sont:

je. L'ADN viral ou l'ARN viral est détecté dans les tissus cérébraux et des anticorps antiviraux sont également détectés dans le LCR des patients atteints de SEP.

ii. Les clones de lymphocytes T spécifiques à la myéline de patients atteints de SEP réagissent avec les protéines de certains virus.

iii. L'immunisation avec des protéines virales (qui partagent une homologie avec les protéines de la myéline) provoque l'EAE chez les animaux.

Rôle des autoanticorps dans la SEP:

Bien que de nombreuses évidences suggèrent que les cellules T jouent un rôle majeur dans la pathogenèse de la SEP, le rôle des cellules B et des immunoglobulines ne peut être négligé. Environ 80% des patients atteints de SEP ont des taux intrathécaux élevés d'IgG et de protéines oligoclonales (détectés par électrophorèse dans le LCR et immunoélectrophorèse), ce qui suggère la possibilité de certains rôles que pourraient jouer les lymphocytes B et les immunoglobulines. Cependant, les rôles pathogènes, le cas échéant, des cellules B et des immunoglobulines ne sont pas connus.

Pathologie:

Les lésions de SEP sont confinées à la substance blanche du SNC. Le plus souvent, les lésions surviennent dans la région périventriculaire du cerveau, du cervelet, du tronc cérébral, des nerfs optiques et de la moelle épinière. La taille des lésions peut varier de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Les plaques sont la marque de fabrique de la SP. («Plaques» est un mot français qui signifie «cicatrices» ou «patchs», inventé par les neurologues français du 19ème siècle).

L'apparence histologique des plaques varie dans le temps. Au début de la SEP, on observe des infiltrations de lymphocytes T CD4 ^+, de lymphocytes T CD8 ^{+, de} lymphocytes B, de plasmocytes et de macrophages. La fonction BBB est perturbée au niveau régional et est associée à un œdème vasogénique.

Il existe des preuves immunocytochimiques et cytochimiques de l'activation locale des cellules endothéliales par les cytokines, de l'activation des cellules T et de l'activation des macrophages. Dans les lésions de longue date, on observe une perte totale de myéline et d’oligodendrocytes, un degré variable de perte axonale avec une astrogliosis intense. En général, des lésions d'âges différents sont observées simultanément chez un patient. Une perte axonale et une atrophie cérébrale peuvent survenir tardivement dans la SEP.

Diagnostic de la sclérose en plaques:

Il n’existe aucun signe ou symptôme pathognomonique ni test de laboratoire définitif pour le diagnostic de la SP. Le diagnostic de la SP nécessite un jugement clinique attentif et ne doit être effectué que par un neurologue expérimenté. Le diagnostic de SEP est établi sur la base des signes et des symptômes cliniques. L'IRM et d'autres tests de laboratoire jouent un rôle de soutien. Le diagnostic de la sclérose en plaques nécessite la preuve de la dissémination de lésions du système nerveux central dans le temps et dans l'espace, ainsi que l'exclusion prudente d'autres causes.

je. Le patient devrait avoir eu plus d'un épisode de dysfonctionnement neurologique et présenter des signes de lésions de la substance blanche dans plus d'une partie du système nerveux central. Plusieurs ensembles de critères de diagnostic établis pour la SP sont disponibles.

Caractéristiques cliniques:

Presque n'importe quel déficit neurologique peut survenir dans la SEP. Plusieurs symptômes et signes sont caractéristiques de la SEP, bien qu'aucune découverte ne soit pathognomonique pour la SEP. Cependant, la présence de certains signes et symptômes devrait suggérer la SEP comme diagnostic possible, en particulier chez les jeunes adultes. Les manifestations typiques de la SEP incluent la névrite optique, l'ophtalmoplégie internucléaire, la sensibilité à la chaleur et le symptôme de Lhermitte.

je. La névrite optique survient initialement chez 20% des patients atteints de SEP et, finalement, plus de 50% des patients atteints de SEP développent une névrite optique. La diplopie est un symptôme typique provoqué par une ophtalmoplégie internucléaire.

ii. La sensibilité à la chaleur est un symptôme caractéristique de la SP. L'exercice, la fièvre, un bain chaud ou toute autre activité faisant augmenter la température corporelle peut provoquer l'apparition de nouveaux symptômes ou la récurrence d'anciens symptômes. Ces événements se produisent à la suite d'un bloc de conduction induit par la température sur des fibres partiellement démyélinisées.

Les symptômes disparaissent lorsque la température corporelle redevient normale.

je. Le symptôme de Lhermitte est la sensation d’un courant ou d’un choc momentané évoqué par une flexion du cou ou d’autres mouvements du cou ou une toux. Le symptôme irradie le long de la colonne vertébrale dans les jambes. Le symptôme de Lhermitte apparaît également avec d'autres lésions de la moelle épinière, y compris l'arthrose cervicale. Il indique la présence d'une lésion dans la colonne cervicale.

L'évolution clinique varie considérablement chez les patients atteints de SEP. En règle générale, la maladie présente un schéma récurrent-rémittent, avec des exacerbations aiguës suivies d'une résolution partielle ou complète. De nouveaux déficits neurologiques surviennent au cours de plusieurs heures ou de plusieurs jours; rester pendant quelques jours à quelques semaines; et puis progressivement améliorer. Au début de la maladie, les symptômes peuvent disparaître avec un minimum de résidus. Avec des exacerbations répétées, des déficits neurologiques permanents se développent. Les patients ont des intervalles sans symptômes de plusieurs mois à années entre les attaques. Les symptômes peuvent aussi apparaître progressivement, en l'absence d'exacerbations clairement définies.

Les patients atteints de sclérose en plaques développent une variété de symptômes, car les lésions démyélinisantes peuvent survenir dans tout le système nerveux central. Les lecteurs sont invités à consulter Textbook of Medicine pour obtenir des informations détaillées sur les caractéristiques cliniques, le diagnostic et le traitement de la SP.

Études de laboratoire:

je. L'IRM (imagerie par résonance magnétique) est le test de laboratoire le plus utile pour le diagnostic de la SP.

ii. CSF:

L'examen du liquide céphalorachidien (LCR) ne permet pas de diagnostiquer la SP. Pourtant, l’examen du LCR fournit des informations qui étayent le diagnostic de la SP dans des contextes cliniques appropriés. Les constituants du LCR sont peu touchés dans la SEP. Une pléocytose bénigne à cellules mononucléées peut survenir lors d’attaques aiguës, mais une numération cellulaire supérieure à 50 cellules / mm est rare.

Les protéines du LCR peuvent être élevées mais dépassent rarement 100 mg / dl. Lors d'attaques aiguës, en particulier celles impliquant la moelle épinière et le tronc cérébral, le LCR peut contenir des quantités mesurables de protéine basique de la myéline. Il y a une augmentation anormale de la synthèse d'IgG dans le SNC des patients atteints de SEP. Par conséquent, la mesure de l'indice IgG du LCR et du taux de synthèse des IgC fournit des informations utiles. Cependant, ces tests n'ont aucune valeur diagnostique.

L'électrophorèse dans le LCR montre des bandes oligoclonales chez plus de 90% des patients atteints de SEP. Cependant, les bandes oligoclonales du LCR ne sont pas spécifiques à la SEP, car on observe des bandes oligoclonales dans de nombreuses autres affections [telles que la neurosyphilis, la vascularite du SNC, la maladie de Lyme, la panencéphalite sclérosante sub-aiguë, la maladie de Jacob Creutzfieldt, le syndrome de Guillain Barre ) et des néoplasmes]. L'électrophorèse des protéines sériques doit être réalisée en même temps que l'électrophorèse dans le LCR pour s'assurer que les protéines oligoclonales du LCR ne sont pas dues à la fuite de protéines du sang dans le LCR.

Traitement:

La prise en charge des rechutes aiguës varie en fonction de la gravité des signes et des symptômes de la SP. La méthyl prednisolone par voie intraveineuse est administrée pour les exacerbations qui altèrent les fonctions du patient. Au cours des dernières années, l'IFNβ1b, l'IFNβ1a et l'acétate de glatiramère (anciennement connu sous le nom de copoymer-1) ont été approuvés dans le traitement de la SP.

Ces médicaments réduisent la fréquence des attaques, réduisent le taux d'accumulation de lésions de SP sur l'IRM et réduisent l'accumulation d'invalidité. Ces trois agents couramment appelés médicaments «ABC» (Avonex-IFNβ1a; Betaseron-IFNβ1b; Copaxone-copolymer 1 ou acétate de glatiramère) réduisent le taux de rechute de 30%.

L'IFNP empêche la régulation à la hausse induite par l'IFNγ des molécules de CMH de classe II sur les cellules présentant l'antigène. L'IFNβ inhibe également la production de métalloprotéases matricielles par les lymphocytes et inhibe la capacité des lymphocytes à pénétrer dans la matrice extra-cellulaire; ainsi, l'IFNβ pourrait réduire le trafic de lymphocytes dans le SNC. Le copaxane est un polymère synthétique de synthèse composé de quatre acides aminés, l'alanine, l'acide glutamique, la lysine et la tyrosine. Le mécanisme d'action de l'acétate de glatiramère n'est pas connu. Il se lie à l'antigène MHC de classe II et il est suggéré d'induire des réponses spécifiques à un organe. Copaxone peut agir en tant que ligand peptidique modifié et interférer avec la liaison des antigènes de la myéline au CMH de classe II.

Enceplialomyélite aiguë disséminée:

L'encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM) est considérée comme une maladie démyélinisante monophasique du SNC qui survient le plus souvent à la suite d'une infection ou d'une vaccination.

je. De nombreuses infections virales telles que la rougeole, la rubéole, la varicelle-zona, la grippe, les oreillons, la coxsackie B, le VIH, le virus de l'herpès humain 6 et le virus d'Epstein-Barr (EB) sont associées à l'ADEM. L'incidence des ADEM après les infections par le virus de la varicelle et de la rubéole est <1/10 000 et <1/20 000, respectivement. Mais avec l'infection par la rougeole, ADEM survient chez environ 1 nourrisson sur 1000.

ii. Un ADEM a été signalé à la suite d'infections par Mycoplasma pneumoniae et Legionella cincinnatiensis.

iii. L'ADEM survient après la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. L'incidence de l'ADEM après vaccination antirougeoleuse vivante est de 1 à 2 pour 10 ⁶ et est significativement inférieure à l'incidence de l'encéphalomyélite qui survient après l'infection par la rougeole. Le risque de développer un ADEM après la vaccination antirougeoleuse est près de 20 fois inférieur au risque d'ADEM après une infection naturelle par le virus de la rougeole.

Le taux de mortalité après la vaccination est d'environ 5%, alors que la mortalité dans les ADEM post-infectieux due à l'infection par le virus de la rougeole est de 25%. En outre, 30 à 35% des survivants infectés par la rougeole présentent des séquelles neurologiques persistantes.

Il est suggéré qu'une infection initiale avec des réponses auto-immunes subséquentes à médiation par les lymphocytes T contre les antigènes du SNC est le mécanisme à l'origine du développement de l'ADEM.

Les réponses immunitaires humorales aux auto-antigènes du SNC (par exemple, les gangliosides) peuvent également être impliquées dans la pathogenèse de l'ADEM.

Lésions ADEM se produisent dans tout le cerveau et la moelle épinière. De grandes zones d'inflammation et de démyélinisation sont observées dans tout le cerveau et la moelle épinière. Des manchons périveneux contenant des cellules mononucléées et parfois des neutrophiles sont observés. À mesure que la maladie progresse, on observe une hyperplasie astrocytaire et une gliose.

Les nourrissons et les jeunes enfants sont généralement touchés par ADEM. Les symptômes neurologiques peuvent apparaître lors d'une infection virale ou après une maladie virale aiguë. Les symptômes cliniques peuvent apparaître plusieurs jours, voire plusieurs semaines après la vaccination. Au début, la personne a de la fièvre. Les patients souffrent de maux de tête, de méningisme, de convulsions, de faiblesse, de spasticité, de maladies respiratoires et parfois de coma. Après une période de stabilisation, les patients s’améliorent fréquemment. Si le patient présente une récurrence des symptômes, un diagnostic de SEP (rechute et rémissions sclérose en plaques) doit être envisagé.

je. L'analyse du LCR montre une pléocytose lymphocytaire légère et une élévation des protéines.

ii. Une augmentation de l'IgG du LCR et la présence de bandes oligoclonales peuvent être observées en électrophorèse. Cependant, de telles caractéristiques sont observées dans d'autres affections telles que la sclérose en plaques et d'autres affections inflammatoires du SNC.

iii. La réaction en chaîne de la polymérase (PCR) des agents viraux ou la culture du virus sont parfois positives dans les cas d'ADEM postinfectieux.

Les corticostéroïdes intraveineux à forte dose, la plasmaphérèse et les IgIV sont les lignes de traitement suggérées.

Le syndrome de Guillain Barre:

Le syndrome de Guillain-Barré (polyneuropathie démyélinisante inflammatoire aiguë) est une neuropathie aiguë, ascendante et progressive caractérisée par une faiblesse, une paresthésie et une hyporéflexie. Chez les patients atteints du syndrome de Guillain-Barré (CBS) sévère, une faiblesse musculaire peut entraîner une insuffisance respiratoire et la mort. Le SGB est le syndrome de paralytique neuromusculaire aigu le plus répandu.

Au début des années 1900, Guillain-Barre et Strohl ont décrit pour la première fois le syndrome chez 2 patients présentant une faiblesse motrice ascendante progressive avec aréflexie, paresthésie, perte sensorielle et un taux élevé de protéines dans le liquide céphalorachidien.

On pense que le SGB résulte d'une réaction auto-immune contre la gaine de myéline des nerfs.

je. Les réactions auto-immunes semblent être médiées à la fois par les réponses immunitaires cellulaires et humorales.

ii. La démyélinisation se produit dans les nerfs périphériques et les racines de la colonne vertébrale, mais les nerfs crâniens peuvent également être impliqués.

iii. En microscopie électronique, on observe des macrophages en train de dénuder la gaine de myéline.

iv. Des compléments et des immunoglobulines se sont avérés recouvrir les gaines de myéline.

La démyélinisation des axones des cellules nerveuses conduit à une conduction nerveuse aberrante. Chez la plupart des patients atteints de SGB, il n'y a jamais de conduction absente ou profondément retardée en action.

On pense que la réponse auto-immune chez les patients atteints de SGB est déclenchée par une maladie antérieure ou par certaines conditions médicales. Les deux tiers des patients ont des antécédents d'infection gastro-intestinale ou respiratoire (tels que Chlamydia, Campylobacter jejuni, Hépatite B, Mycoplasma pneumoniae, cytomégalovirus, virus EB et VIH) environ 1 à 3 semaines avant le début de la faiblesse. Il est connu que l'entérotoxine de l'organisme Campylobacter jejuni se lie au ganglioside GMl. Une chirurgie, une vaccination (rage, grippe), une tumeur maligne, des médicaments ou une grossesse peuvent déclencher le SGB.

L'immunisation avec des galactocérébrosides ou la protéine de la myéline nerveuse périphérique, P2, induit une névrite auto-immune expérimentale (EAN) chez des animaux sensibles. Les caractéristiques cliniques et les changements histologiques de l'EAM sont similaires à ceux du SGB chez l'homme. Le mimétisme moléculaire (décrit précédemment dans la sclérose en plaques) est également considéré comme un mécanisme important de développement du SGB après une infection ou une immunisation.

Le SGB affecte tous les âges avec une distribution bimodale (pics dans les tranches d'âge 15-35 ans et 50-75 ans). Le ratio hommes / femmes de SGB est de 1.5: 1.

Caractéristiques cliniques:

Les deux tiers des patients atteints de SGB ont des antécédents d'infections gastro-intestinales ou respiratoires de 1 à 3 semaines avant le début de la faiblesse.

je. La maladie de GB présente généralement un schéma ascendant de faiblesse progressive commençant aux membres inférieurs. La faiblesse est toujours symétrique (un autre diagnostic doit être envisagé si la faiblesse est asymétrique). La faiblesse est au maximum 2 semaines après l'apparition initiale des symptômes et cesse généralement de progresser après 5 semaines.

ii. Les paresthésies et les pertes sensorielles sont courantes. Les paresthésies commencent généralement au niveau des orteils et progressent vers le haut et au centre.

iii. Les patients se plaignent souvent de douleurs dans le bas du dos et les fesses.

iv. Les nerfs crâniens sont impliqués dans 45 à 75% des cas. Les patients peuvent présenter une faiblesse faciale, une dysphasie ou une dysarthrie. Contrairement à la faiblesse des membres, la faiblesse du visage peut être asymétrique.

v. Une paralysie des muscles respiratoires survient chez 25% des patients.

vi. Une variante du SGB, connue sous le nom de variante de Miller-Fisher, est inhabituelle en ce sens que la neuropathie débute par un déficit du nerf crânien.

vii. Les patients atteints de SGB souffrent de bradycardie ou de tachycardie, d'hypotension ou d'hypertension, d'hypothermie ou d'hyperthermie. Il peut y avoir une anhidrose, un iléus paralytique et une hésitation urinaire.

La gravité des caractéristiques cliniques du SGB atteint généralement son maximum dans les deux premières semaines suivant son apparition. La plupart des patients s'améliorent et retrouvent leurs fonctions normales dans les 6 à 9 mois. Cependant, des rechutes et une évolution prolongée de la maladie avec des déficits neurologiques résiduels ont été rapportés.

Études de laboratoire:

Le diagnostic de SGB est généralement fait sur des bases cliniques. Les études de laboratoire sont utiles pour exclure d’autres affections et pour évaluer l’état fonctionnel et le pronostic.

je. CSF. Une augmentation de la protéine CSF sans augmentation du nombre de leucocytes (dissociation albuminocytologique) est observée classiquement dans le SGB; Cependant, cette constatation n'est pas spécifique à GBS. La plupart des patients, mais pas tous, ont un taux de protéine CSF élevé. Mais un taux de protéine CSF normal n'exclut pas le SGB. En outre, une augmentation de la protéine CSF peut ne pas être observée avant 1-2 semaines après le début de la faiblesse.

Plus de 90% des patients atteints de SGB ont moins de 10 leucocytes / µl. Si plus de 50 leucocytes / µl sont présents, un autre diagnostic (incluant VIH, maladie de Lyme, poliomyélite ou autres infections) doit être envisagé. Les patients atteints de SGB associé au VIH ont plus de 50 GB / µl.

ii. Des anticorps dirigés contre les nerfs périphériques et centraux peuvent être présents dans les sérums de patients atteints de SGB. Les patients atteints du SGB ayant un sous-type d'anticorps GMl peuvent avoir un pronostic sombre. Les anticorps dirigés contre GQ1b sont associés au syndrome de Miller-Fisher.

iii. Des études d'imagerie, jamais des études de conduction, des électrocardiogrammes.

iv. Histologie:

Les lésions des nerfs périphériques et crâniens sont caractérisées histologiquement par des régions segmentaires d'infiltration avec des cellules T, des cellules B, des macrophages et une démyélinisation. Après une maladie prolongée, il peut y avoir une perte axonale et une dégénérescence wallienne. La plasmaphérèse et les IgIV à forte dose semblent efficaces s'ils sont commencés tôt. Il est suggéré que le taux de rechute pourrait être plus élevé avec les IgIV à forte dose. Les stéroïdes n'offrent aucun avantage et peuvent aggraver les symptômes.

Le taux de mortalité dans le SGB est de 5 à 10% et est principalement dû à une instabilité autonome grave ou aux complications d'intubations prolongées et de paralysie. Chez 10 à 40% des patients, des séquelles neurologiques résiduelles à divers degrés peuvent être observées. Les cultures de selles peuvent détecter une entérite à Campylobacter jejuni. Les patients atteints de cette maladie peuvent avoir un parcours plus agressif et un pronostic légèrement pire.

Polyradiculonévrite démyélinisante inflammatoire chronique:

Le terme polyradiculoneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique (CIDP) a été utilisé pour identifier les patients présentant un trouble sensorimoteur symétrique chroniquement progressif ou récurrent avec une dissociation cytoalbuminologique et une infiltration endoneuriale interstitielle et périvasculaire par des lymphocytes et des macrophages. À bien des égards, la PDIC peut être considérée comme l’équivalent chronique de la polyradiculonévrite démyélinisante inflammatoire aiguë (PDIA).

Habituellement, il n'y a pas d'antécédents d'infection antécédente. Le diagnostic est confirmé par l'évolution, l'exclusion d'autres maladies et des études électrophysiologiques typiques compatibles avec la démyélinisation.

Un certain nombre de variantes de la CIDP ont des aspects immunitaires ou inflammatoires et des signes électrophysiologiques et / ou pathologiques communs de démyélinisation.

La CIDP est présumée se produire en raison d'une réaction induite par un anticorps, associée à une infiltration interstitielle et périvasculaire de l'endoneurium avec des cellules T et des macrophages. En conséquence, une démyélinisation segmentaire des nerfs périphériques se produit. Des anticorps IgG et IgM fixant un complément peuvent être mis en évidence dans les nerfs touchés. Des auto-anticorps dirigés contre les gangliosides GMl, LMl et GB1b sont présents chez certains patients.

La véritable incidence de la PIDC n'est pas connue. Les deux sexes sont touchés par le CIDP. La CIDP peut survenir à tout âge, mais elle est plus courante aux 5ème et 6ème décennies.

La PDIC commence le plus souvent de manière insidieuse et évolue lentement, soit de manière lentement progressive (2/3 des patients) ou en rechute (1/3 des patients). Les patients ont une récupération partielle ou complète entre les récidives.

je. Les symptômes initiaux comprennent la faiblesse des membres, à la fois proximale et distale;

ii. Habituellement, dans la CIDP, les symptômes moteurs prédominent.

iii. Les symptômes sensoriels sont fréquents, tels que picotements et engourdissements des mains et des pieds.

iv. Des dysfonctionnements du système autonome peuvent survenir.

Il est suggéré que la durée nécessaire des symptômes soit de 12 semaines pour poser un diagnostic de PDIC.

La PDIC est le plus souvent une maladie idiopathique, mais on sait que la PDIC survient avec plusieurs autres maladies. Les conditions suivantes sont associées à CIDP.

je. Infection par le VIH:

La CIDP a été observée avec une maladie précoce et plus tard au cours du SIDA.

ii. lymphome de Hodgkin

iii. Paraprotéinémies et / ou dyscrasies plasmocytaires

une. La CIDP est observée avec la MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée), le plus souvent avec la gammapathie des IgM. 50% des patients atteints de neuropathies associées aux IgM possèdent des anticorps contre la glycoprotéine associée à la myéline (MAG), une protéine présente dans la myéline non compacte des nerfs périphériques.

b. Le myélome multiple

c. Macrogloubulinémie de Waldenström

ré. Syndrome de POEMS

iv. Sclérose en plaque

v. SLE

vi. Hépatite B chronique active

vii. Hépatite C chronique active

viii. Maladie inflammatoire de l'intestin:

La CIDP aurait été associée à la maladie de Crohn et à d'autres affections intestinales inflammatoires.

ix. Diabète sucré:

Certains patients atteints de diabète sucré qui présentent une neuropathie grave ou une neuropathie inhabituellement progressive peuvent avoir une PDIC superposée à leur trouble diabétique. Le diabète peut prédisposer les patients à la PDIC.

X. Grossesse:

La grossesse peut exacerber la PDIC, généralement au troisième trimestre ou après l'accouchement.

Études de laboratoire:

je. L'analyse du LCR montre une augmentation du taux de protéines chez de nombreux patients (50-200 mg / dl ou plus). 10% des patients atteints de PDIC ont également une pléocytose lymphocytaire (<50 cellules / mm ³ ) et une augmentation de la gammaglobuline.

ii. L'histologie de la biopsie du nerf sural peut mettre en évidence une infiltration d'intérêt et périvasculaire de l'endoneurium avec des cellules T et des macrophages présentant un œdème local. Il existe des preuves de démyélinisation segmentaire et de remyélinisation avec formation occasionnelle de bulbes d'oignon, en particulier dans les cas de récidive.

Des signes de lésion axonale sont également observés lors de la perte de fibres nerveuses myélinisées. La plasmaphérèse, les interventions immunosuppressives ou immunomodulatrices constituent le pilier du traitement de la PDIC, de même que le traitement d'autres affections associées telles que le VIH, le LES, etc. Trois traitements d'IgIV à forte dose sont administrés tous les mois et un traitement ultérieur en cas de bénéfice. Le traitement est alors interrompu pour voir si les patients conservent une rémission. Certains patients ont besoin d’IgIV à dose élevée et à long terme.