Le diagnostic de la tuberculose: un problème insurmontable

Diagnostic de la tuberculose, un problème insurmontable / Atul Goel, Arti Bhatia, Renu Dutta, Chintamani, Shaji Thomas

Cet article fournit un aperçu du diagnostic de la tuberculose en tant que problème insurmontable.

Introduction:

Cette année, plus de personnes mourront de la tuberculose que toute autre année de l’histoire. La tuberculose tue plus de jeunes et d’adultes que toute autre maladie infectieuse. Cette année, deux à trois millions de personnes mourront de tuberculose. Presque tous les décès dus à la tuberculose sont évitables. Cela est possible avec une chimiothérapie efficace, étroitement liée à la réalisation du diagnostic.

Bien que l'étalon-or pour le diagnostic de la tuberculose soit la démonstration de la présence de BAA par culture ou par examen de frottis, ceci n'est possible que dans très peu de cas de tuberculose extra-pulmonaire en particulier. Même avec une tuberculose pulmonaire, un clinicien doit parfois compter sur ses capacités plutôt que sur un résultat positif, malgré la disponibilité de techniques plus récentes, dont la plupart ont été décevantes et inadaptées à un usage clinique de routine.

Ainsi, on finit par commencer une chimiothérapie antituberculeuse presque empiriquement basée sur une foule de résultats, qui ne sont même pas liés à une démonstration réelle de l'AFB. Il est raisonnable de penser, si nous pouvons élaborer des critères de diagnostic de la tuberculose avec un degré de précision raisonnable (défini, probable ou improbable), de manière à faire passer les critères de TTA de l’empirique à l’objectif.

Ce thème, issu d'opinions différentes issues de différents domaines (médecine, pathologie, microbiologie et chirurgie), abordera le problème du diagnostic de la tuberculose, en particulier de la variété extra-pulmonaire. Chaque groupe de participants n’a reçu un ensemble de questions qu’en guise de lignes directrices pour la formulation de son opinion lors de la discussion qui a suivi.

Le point de vue d'un médecin:

Questions?

a) En tant que médecin, quels types de tuberculose rencontrez-vous en dehors de la tuberculose pulmonaire?

(b) Dans combien de cas de tuberculose différentes isolez-vous l'AFB (frottis direct et culture)?

d) Quelle est la base du traitement dans de tels cas?

e) Cette base peut-elle être utilisée pour mettre au point un système de notation pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire?

Il ne sera pas faux de dire que la tuberculose est probablement le pain quotidien de chaque médecin de famille et qu’à ce jour, elle ne se limite pas aux pauvres et aux personnes sous-alimentées. Cela concerne aussi bien les riches que les riches et ici les manifestations sont différentes de ce que nous avons connu jusqu'à présent.

C'est également le groupe qui souffre de cas extra-pulmonaires atypiques, qui peuvent être difficiles à diagnostiquer. Des exemples de tels cas incluent FUG (fièvre d'origine inconnue), la tuberculose des os et des articulations, la tuberculose du SNC, la tuberculose péricardique, la tuberculose abdominale, la tuberculose génitale, pour n'en citer que quelques-uns.

Dans ces types de tuberculose, même dans les meilleurs centres, les taux d’isolement sont extrêmement faibles. Cela n’aurait probablement pas d’importance dans un pays développé, où la tuberculose ne représente qu’une très faible proportion des états pathologiques, mais cela nous préoccupe énormément, car le manque de critères objectifs crée des problèmes. D'une part, cela peut retarder simultanément l'institution du traitement dans un cas réel; cela peut conduire à un traitement excessif. Personnellement, j’ai le sentiment qu’il n’est pas hors de propos d’essayer d’utiliser le vaste matériel clinique

Du point de vue d'un pathologiste:

Questions?

a) À quelle fréquence constatez-vous la tuberculose dans les échantillons pathologiques?

(b) Combien de ces spécimens présentent-ils réellement des bacilles rapides à l'acide?

c) Dans quel type de spécimens pathologiques voyez-vous le plus souvent?

d) À quelle fréquence déclarez-vous la tuberculose de manière positive sans démontrer la présence de BAA?

e) Pensez-vous qu’il est nécessaire ou approprié d’attendre la démonstration de la bactérie AFB pour une maladie telle que la tuberculose, qui peut entraîner une destruction généralisée et irréparable, qui est souvent due à une réaction immunitaire plutôt qu’à la bactérie AFB?

(f) Pouvons-nous élaborer une alternative à la démonstration pathologique de la BAA, basée sur un système de notation pour différentes découvertes en histopathologie en fonction de leur importance relative et de leur spécificité?

(g) Si oui, pouvez-vous suggérer un tel système de notation pour les résultats pathologiques?

«Le capitaine de tous ces hommes de la mort» reste un titre approprié pour la tuberculose. Cette maladie est toujours la principale cause de mortalité, un tiers de la population mondiale étant infectée. Cliniquement, la tuberculose pulmonaire est la forme la plus courante de maladie rencontrée. Le pathologiste, cependant, voit principalement la maladie extra-pulmonaire à savoir. des échantillons cytologiques tels que la cytologie exfoliative et à l'aiguille fine et les tissus soumis à une intervention chirurgicale.

Dans environ 18% des aspirations cytologiques, le diagnostic proposé est celui de la tuberculose ou évoquant la maladie. Le site d'implication le plus courant est le ganglion lymphatique. Les autres sites comprennent les os et les articulations, les masses abdominales, la peau et les épididymes. Vingt-cinq pour cent des épanchements - pleuraux / péritonéaux proviennent de patients atteints de tuberculose.

En pathologie chirurgicale, environ 2% seulement des tissus envoyés présentent une étiologie tuberculeuse. La tuberculose intestinale est la plus fréquente. Les autres sites sont les os, la peau, les ganglions lymphatiques et l’endomètre. Les réponses tissulaires en cytologie et en histopathologie sont comparables. La lymphadénite tuberculeuse illustre le mieux les schémas morphologiques observés.

Trois types de réactions tissulaires sont observés:

(1) inflammation à prédominance granulomateuse dans un environnement réactif,

(2) granulomes avec nécrose et

(3) Nécrose seule.

La cytopathologie montre une positivité plus élevée de l'AFB qu'en histopathologie. Le pattern 1 montre rarement la positivité de l'AFB. Les granulomes avec nécrose [pattern 2] et la nécrose seule [pattern3] montrent une positivité élevée de l'AFB allant jusqu'à 77%. Les frottis nécrotiques [type 3], qui sont négativement AFB, doivent être soumis à des études de culture.

Un diagnostic évocateur de tuberculose est posé en l'absence d'AFB lorsque les schémas morphologiques observés sont 1 ou 2. Le degré de confiance augmente en présence d'AFB. La coloration positive de l'AFB en histopathologie est inférieure à 1%. Ici, un diagnostic de tuberculose est souvent posé sur la seule base de schémas morphologiques.

L'exclusion de simulateurs tels que les maladies fongiques ou parasitaires se fait également par l'analyse des profils de réaction tissulaire. Un frottis direct positif des expectorations ou de l’aspirat de BAAR avec des résultats appropriés sur la pathologie / la présentation clinique / le tableau radiologique peut servir de signe présomptif de tuberculose, qui devrait être suivi d’un traitement.

L'examen direct par frottis ne permet pas d'identifier spécifiquement l'AFB comme pathogène ou autre. Par conséquent, un diagnostic définitif de la tuberculose ne peut être posé que par l'isolement et l'identification des mycobactéries à partir d'un échantillon clinique en culture.

Les méthodes de culture conventionnelles nécessitent de 4 à 8 semaines pour établir un diagnostic. D'autres techniques de diagnostic rapide, telles que les tests d'amplification directe, peuvent donner des résultats en 5 à 6 heures. Le principal inconvénient de ces dernières est un résultat positif même lorsque les mycobactéries sont non viables, leur coût exorbitant et leur faisabilité uniquement dans les centres de soins tertiaires.

Cinquante pour cent des patients avec des frottis directs négatifs pour AFB sont probablement positifs pour la culture. Les mycobactéries atypiques peuvent également être identifiées par culture; dans une étude, ceux-ci ont été observés chez 6% des patients immunodéprimés.

L’isolement de M. tuberculosis par culture est la méthode de référence pour le diagnostic de la tuberculose. Cependant, il est peu probable que la recherche par frottis dans les crachats, le FNA ou le matériel chirurgical au moment de l’accès aux soins médicaux soit simplifiée. culture ou autre technique sophistiquée.

Microbiologiste et diagnostic de la tuberculose:

Questions?

(a) Combien d'échantillons d'expectoration que vous avez reçus démontrent ou développent des BAAR?

(b) En dehors des expectorations, à quelle fréquence montrez-vous ou développez-vous des BAAR à partir d'autres spécimens que vous recevez?

(d) Pensez-vous que la disponibilité du système Bactec améliorera les taux de culture pour AFB?

e) En tant que microbiologiste, pensez-vous que la tuberculose devrait et peut être diagnostiquée sans démonstration de la présence de la bactérie AFB?

(f) Savez-vous combien de vos cas sont négatifs pour les BAs traités par les médecins comme une tuberculose?

(g) Pensez-vous qu'avec une meilleure cohésion, il serait possible de développer un système de notation pour faciliter le diagnostic de la tuberculose en l'absence de BAA?

Le département de microbiologie reçoit environ 6000 échantillons de cas suspects de tuberculose pulmonaire appartenant à tous les groupes d'âge. Environ 75% de ces échantillons du groupe tuberculose pulmonaire comprennent des expectorations, une aspiration gastrique, du liquide pleural et un lavage broncho-alvéolaire, leur répartition étant respectivement de 85, 10, 3 et 2%.

Presque tous les aspirats gastriques appartiennent au groupe d'âge pédiatrique, où les échantillons d'expectorations proviennent de patients adolescents et adultes. Environ 15% des échantillons d’expectorat envoyés au laboratoire démontrent et / ou cultivent l’ABB au moyen d’un examen classique par frottis (coloration au ZN) et par culture (sur un milieu LJ).

Les 25% restants des échantillons de cas suspects de tuberculose extra-pulmonaire comprennent des biopsies de l'endomètre (60%), du pus (20%), de l'urine (10%), du liquide d'ascite (7%) et quelques échantillons d'aspirat ganglionnaire., biopsie de la peau, LCR, liquide péricardique, moelle osseuse et sperme représentant les 3% restants.

Les AFB sont démontrés et / ou cultivés par des méthodes conventionnelles dans environ 7-15% de ces échantillons, par exemple dans du pus (15%), une biopsie de l’endomètre (7%), un liquide ascitique (8%), de l’urine (5%), aspirer les noeuds (20%) et occasionnellement dans les échantillons restants. L'interprétation recommandée et les moyens de rapporter les frottis par un microbiologiste sont donnés ci-dessous (tableau 1).

La mesure radiométrique rapide de la croissance bactérienne reste du ressort de quelques centres privilégiés. La croissance est détectée en 2 à 12 jours en mesurant la quantité de CO ₂ radio-isotopique libéré au cours de la croissance et du métabolisme des mycobactéries présentes dans le milieu liquide. C'est une technique très sensible et en y ajoutant des tests supplémentaires pour la confirmation rapide des isolats de M. Tuberculosis, la spécificité a également été nettement accrue.

Cependant, il présente des inconvénients, à savoir une instrumentation et une maintenance coûteuses, l’incapacité à observer la morphologie des colonies et la détection de cultures mélangées, une prolifération excessive de contaminants, la nécessité de disposer de matières radioactives et une utilisation intensive d’aiguilles. En général, les techniques de culture (conventionnelles et radiométriques) sont plus sensibles que l'examen par frottis. Les cultures peuvent détecter aussi peu que 10 - 100 organismes par ml d'échantillon alors que 5000 à 10 000 organismes par ml d'expectorations doivent être détectés par examen par frottis.

La méthode de référence pour le diagnostic de la tuberculose confirmée est la démonstration de BAAR en frottis et / ou en culture. Cela permettrait non seulement de confirmer le diagnostic, mais également que la culture et la sensibilité aideraient à démontrer le type de résistance. Toutefois, les cas probables ou suspectés doivent toujours être traités par le clinicien selon son jugement clinique et ses investigations.

Qu'est-ce que le chirurgien pense et fait?

Questions?

(a) Quels types de tuberculose voyez-vous le plus souvent en tant que chirurgien?

b) À quelle fréquence jouez-vous un rôle chirurgical actif dans le diagnostic de la tuberculose et dans quels types de maladie?

c) Existe-t-il des résultats périopératoires susceptibles d'aider au diagnostic de la tuberculose de manière positive et en toute confiance?

(d) Pensez-vous que de tels résultats périopératoires peuvent être formulés dans un système de notation pouvant être appliqué au diagnostic de la tuberculose?

e) Pensez-vous qu'un chirurgien peut jouer un rôle plus actif dans le diagnostic et la prise en charge de la tuberculose et de quelle manière?

Opinion 1:

Bien que la tuberculose soit présente dans tous les déguisements, le chirurgien rencontre couramment la tuberculose abdominale (y compris génito-urinaire), les ganglions lymphatiques, la variété ano-rectale ou la présentation en morceaux et en masses. En général, le chirurgien intervient accidentellement en situation d'urgence lorsqu'il tombe sur une surprise chirurgicale ou clinique.

Étant donné que le diagnostic de tuberculose est généralement établi après obtention de preuves histologiques / cytologiques ou bactériologiques, un chirurgien est parfois impliqué afin de prélever le spécimen à partir de sites inaccessibles. Cela pourrait prendre la forme d'une procédure chirurgicale diagnostique comme la laparoscopie diagnostique ou la laparotomie et la biopsie par excision / incision lorsque la FNAC est concluante.

Le scénario est différent dans les deux situations décrites ci-dessus. En situation d'urgence, le chirurgien rencontre généralement une variété de tuberculose abdominale sous forme d'obstruction intestinale ou de perforation avec ou sans atteinte péritonéale.

En l'absence de toute preuve histologique, cytologique ou bactériologique, l'aspect grossier des viscères atteints, d'autres signes per-opératoires et surtout, le degré de suspicion ainsi que l'intuition du chirurgien contribuent au diagnostic. Cela, à son tour, joue un rôle important dans le choix du type et de l’ampleur de la chirurgie.

Le; la pratique séculaire de se laisser emporter par la notion selon laquelle la tuberculose, stigmatisation du tiers monde, en est la cause sauf preuve du contraire, oblige parfois le patient à payer le prix fort. Ainsi, malgré certains signes manifestes de tuberculose macroscopique, la sensibilité de cette approche de «diagnostic grossier» ” Est variable, subjective et doit être normalisée.

Les copies du livre de l’abdomen tuberculeux comprennent de petits sténoses multiples, des ulcères transversaux, une adénopathie mésentérique, en plus du péritoine parsemé de multiples tubercules et de la présence de liquide ascitique, etc. La liste est longue et, à un moment donné, seule une partie ces caractéristiques peuvent être trouvées pour satisfaire notre curiosité clinique.

Aussi, la conviction séculaire selon laquelle c'est toujours une pathologie unique qui devrait expliquer tout le tableau clinique nous a laissé tomber plusieurs fois avec la tuberculose accompagnant la maladie principale. Cela arrive très souvent avec des tumeurs malignes, lorsque la tuberculose peut confondre le tableau clinique.

La tuberculose étant un grand imitateur, ce doit être la raison du protocole strict sur la démonstration obligatoire de l’ABB avant d’étiqueter un patient atteint de la tuberculose. Cela dit, il est bien connu que la démonstration de l’ABB n’est possible que dans 5 à 40% des cas (ceci inclut les essais menés en Inde et à l’étranger).

La majorité de ces cas étaient de type pulmonaire, où les possibilités sont plus grandes. Avec l’épidémie récente d’infections par le VIH, c’est le type extra-pulmonaire, qui est revenu avec vengeance, et le chirurgien rencontre généralement cette variété. La démonstration de BAAR n'est généralement pas possible, même si cela peut être souhaitable.

Le diagnostic préopératoire n’est possible que dans 40 à 50% des cas, même dans notre pays où la maladie est présente. Les investigations telles que la réaction de chaîne de polymérisation ou la réaction en chaîne de la polymérase, bien que raisonnablement sensibles, ont des limitations de coût et des lectures erronées une fois que le patient a pris la ATT, même pendant une semaine.

Par conséquent, le diagnostic de la tuberculose repose généralement sur des caractéristiques cliniques, des examens hématologiques, radiologiques, qu'il s'agisse de radiographies thoraciques (même si la positivité dans les formes extra-pulmonaires peut être inférieure à 25%), d'études de contraste au baryum et cytologiques (FNAC). ), des constatations histologiques ou rarement bactériologiques en plus de la suspicion clinique du chirurgien traitant. À un moment donné chez un patient tuberculeux, il est rare que toutes les investigations soient concluantes.

Un chirurgien peut jouer un rôle diagnostique très actif dans des situations où le diagnostic n’est pas cliniquement évident. La scène change rapidement avec la laparoscopie diagnostique et d'autres modalités diagnostiques peu invasives remplaçant la laparotomie diagnostique, etc. d'où une réduction significative de la morbidité.

Les découvertes laparoscopiques typiques observées dans la tuberculose péritonéale et dans d'autres formes de tuberculose abdominale sont suffisamment probantes pour que l'on puisse instaurer une ATT en attendant la présentation d'un rapport histologique. Les résultats sont généralement normalisés.

Des termes comme «thérapie empirique» ou « essai thérapeutique» peuvent sembler très peu scientifiques et devraient idéalement être remplacés par une approche diagnostique uniforme ou normalisée basée sur les résultats cliniques et opérationnels à la lumière d’un indice de suspicion élevé.

Cela devrait tenir compte de la fréquence à laquelle un chirurgien effectue diverses observations préopératoires peropératoires et pendant la chimiothérapie du patient. Cela peut prendre la forme d'un système de notation qui évitera l'essai thérapeutique à l'aveuglette, qui comporte ses propres pièges.

Un traitement empirique modifie l'évolution de la maladie, retardant ainsi le diagnostic et confondant le tableau histologique. Par exemple, il peut convertir un granulome caséifiant en un granulome non caséant rendant difficile le diagnostic différentiel de la maladie de Crohn, etc.

Parfois, cela peut être la cause d'un retard mortel. Mais ce n’est qu’un côté de la médaille en ce qui concerne l’Inde; dans les mains d’un clinicien astucieux, l’essai thérapeutique est une arme très sûre. Tout le concept est basé sur la dure réalité que la tuberculose est tout autour de nous mais nous ne pouvons pas démontrer que l'AFB est la preuve de la maladie chez plus de la moitié des patients.

Il est donc impératif d’organiser l’ensemble de l’approche diagnostique selon un système de notation incluant tous les aspects du processus de la maladie et, plus important encore, les résultats opératoires généraux et endoscopiques / laparoscopiques, facilitant ainsi un diagnostic précoce avec certitude et confiance. Cela aiderait non seulement à démarrer le traitement tôt, mais créerait également un protocole uniforme en matière de diagnostic et de gestion, même au niveau du médecin résident, le rendant ainsi "idiot" .

Opinion 2:

Les problèmes et les problèmes liés au diagnostic et au traitement de l'infection tuberculeuse et de la maladie sont plus complexes que jamais. Le diagnostic de la tuberculose dans le cadre de manifestations atypiques et peu communes, et le traitement de la tuberculose dans le contexte de malnutrition grave, de médicaments de qualité inférieure, de multirésistance aux médicaments et de co-infection par le VIH peuvent être difficiles.

Les types d'infection tuberculeuse les plus courants rencontrés par le chirurgien sont la lymphadénite tuberculeuse, la tuberculose abdominale (entérite et péritonite tuberculeuses) et la tuberculose génito-urinaire. Le VIH et la tuberculose, ainsi que la tuberculose multi-résistante, sont les autres problèmes auxquels le chirurgien est confronté.

Dans la lymphadénite tuberculeuse, le rôle du chirurgien dans le diagnostic est limité en raison de la facilité d'accès du ganglion lymphatique au FNAC. Très occasionnellement, une biopsie d'excision sera nécessaire si une FNAC n'est pas concluante ou si le gonflement ne régresse pas avec la thérapie antituberculeuse. Cependant, c’est la tuberculose de l’abdomen qui constitue le défi le plus redoutable pour le chirurgien. Ses symptômes non spécifiques et son évolution prolongée passent inaperçus pendant de longues périodes, jusqu'à ce qu'ils se présentent avec des complications chirurgicales mettant la vie en danger.

Douleurs abdominales non spécifiques, modification des habitudes intestinales (généralement une diarrhée stéatorhorique chronique), anorexie, nausée, vomissements, fièvre légère et perte de poids sont quelques-uns des symptômes habituels. Les signes physiques sont généralement absents au début et, dans les cas avancés, peuvent présenter une masse abdominale du quadrant inférieur droit, une ascite ou des anses distendues.

Sans un indice de suspicion élevé, le diagnostic de tuberculose abdominale est difficile. Les résultats cliniques et radiographiques sont généralement non spécifiques. Le diagnostic définitif nécessite l'identification du bacille tuberculeux dans le tissu par frottis ou culture, ou par histopathologie définitive.

La laparotomie peut présenter une sténose de l'intestin grêle (souvent multiple), une masse iléo-colique, une paroi intestinale enflammée épaissie, de multiples tubercules séreux, des ganglions lymphatiques élargis et caséants, des adhérences denses ou une ascite. Bien que les résultats peropératoires soient très évocateurs, seule l’histopathologie permettra de conclure le diagnostic.

Compte tenu de la prévalence élevée de la TB extra-pulmonaire en Inde, le chirurgien est responsable du diagnostic précoce de ces cas et de leur traitement agressif. Tout patient présentant des symptômes abdominaux non spécifiques, en particulier une douleur et une diarrhée stéatorrhéique de plus de deux ans et ne répondant pas au traitement anti-amibien, doit être suspecté d'être tuberculeux, même en l'absence de symptômes pulmonaires ou systémiques.

Un facteur important qui complique le traitement en Inde est la pauvreté généralisée et la malnutrition de la population touchée, non seulement en diminuant la résistance de l'organisme à l'infection, mais également en nuisant à l'observance du traitement.

Le grand nombre de patients atteints de Koch abdominaux, mais sans lésions pulmonaires, laisse penser que le lait infecté serait une source d'infection importante, compte tenu en particulier de l'absence totale de dépistage vétérinaire des bovins laitiers en Inde. De plus, comme la tuberculose gastro-intestinale peut précéder le diagnostic de SIDA de 7 ans, le dépistage du VIH devrait être rendu obligatoire chez les patients atteints de tuberculose extra-pulmonaire. Des questions ont également été posées devant un pédiatre, un radiologue et un spécialiste du thorax et de la tuberculose, et nous espérons avoir des réponses au cours du débat.