Fièvre d'origine inconnue: une vue rapprochée

Fièvre d'origine inconnue: une vue rapprochée - de Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Introduction:

La fièvre est une manifestation courante d’une maladie et son diagnostic nécessite une reconnaissance de formes. Parfois, les caractéristiques cliniques sont peu nombreuses, subtiles ou insuffisantes pour caractériser une maladie ou un groupe de maladies; ces cas avec fièvre sont regroupés sous fièvre d'origine inconnue (FUG). FUO est un véritable défi diagnostique pour un médecin et nécessite une approche méticuleuse et logique.

Beeson et Petersdorf ont établi la définition classique de FUO, qui englobait ce qui suit:

(1) Une maladie de plus de 3 semaines.

(2) Fièvre documentée supérieure à 101 ° F à plusieurs reprises.

(3) Absence de diagnostic spécifique après une semaine de bilan d'investigation des patients hospitalisés.

La FUO a récemment été classée dans les catégories classique, neutropénique et associée au VIH (voir tableau 1).

Principales causes de fièvre d'origine inconnue:

Les principales causes de FUO (tableau 2) comprennent les infections (localisées et généralisées), les maladies néoplasiques, les troubles du tissu conjonctif et les maladies endocriniennes. Les trois principales causes sont l’infection, la malignité et les maladies auto-immunes. Une étiologie inconnue après des investigations approfondies varie de 7 à 40% dans diverses séries (tableau 3).

Les infections sont la cause la plus courante de FUO dans les pays en développement; contrairement au monde occidental, où les troubles du néoplasme et du tissu conjonctif sont plus fréquents. Parmi les infections, la tuberculose reste la principale cause de FUO dans le monde.

Dans les études menées en Inde (Handa et al) et dans notre étude également, la tuberculose cryptogénique est la cause la plus courante; la fièvre entérique est l’étiologie la plus fréquente suivie de paludisme et de tuberculose (Jung et al). Dans les pays occidentaux, les étiologies fongiques et virales (CMV) sont des infections plus fréquentes rencontrées, en tant que cause de FUO.

Parmi les néoplasmes, le lymphome est la tumeur causant la FUO la plus répandue, en particulier les types de maladie plus avancés et histologiquement agressifs. Le carcinome à cellules rénales est la tumeur solide la plus fréquente, se présentant sous forme de FUO. Les myxomes auriculaires et certaines leucémies (variété subleucémique / aleucémique) peuvent être associés à la FUO. Les résultats des séries de FUO de l'ouest et de notre configuration sont comparables à cet égard.

Le trouble du tissu conjonctif le plus fréquemment rencontré en tant que cause de la FUO est la maladie de Still chez les patients jeunes et l’artérite temporale / polymyalgie rheumatica chez les personnes âgées. Une fièvre factice et une infection auto-induite doivent être suspectées lorsque le syndrome clinique ne correspond pas à une maladie connue. Les indices cliniques comprennent une température élevée sans tachycardie ou chaleur cutanée, un schéma de fièvre inhabituel (p. Ex. Très bref pic ou perte de remontée du soir) et l'absence de fièvre en présence de l'observateur.

Les manipulations de thermomètres et les commutations de thermomètres sont moins courantes lorsque les thermomètres à bulbe de mercure sont remplacés par des thermomètres électroniques rapides. Un autre mécanisme peut être l'ingestion subreptice de médicaments provoquant de la fièvre.

De véritables infections auto-induites ont également été rapportées en injectant des liquides corporels infectés ou d'autres contaminants. Les maladies résultantes sont caractérisées par une bactériémie microbienne poly inexpliquée ou des épisodes de bactériémie en série dus à différents agents pathogènes ou par des infections récurrentes des tissus mous. Ces patients sont plus susceptibles d’être des femmes et ont souvent des antécédents médicaux, infirmiers ou paramédicaux.

Fièvre du médicament:

Les caractéristiques cliniques ne sont pas distinctives. Les schémas de fièvre sont variés, des frissons peuvent se produire dans environ la moitié des cas, les éruptions cutanées et l’éosinophilie sont peu fréquentes. Généralement, plusieurs semaines s'écoulent entre le début du traitement et l'apparition de la fièvre.

Une fois le médicament en cause arrêté, la fièvre disparaît presque toujours en deux jours. La liste des médicaments impliqués est longue et comprend certains médicaments courants pour traiter la fièvre (aspirine, antibiotiques AINS). Le diagnostic peut être difficile lorsque l'infection est surimposée par une fièvre d'origine médicamenteuse, par exemple l'administration d'INH pour la tuberculose et de vancomycine pour une suspicion de bactériémie.

Le schéma de la fièvre, les paramètres de la maladie primaire et les caractéristiques constitutionnelles après le début du traitement ont radicalement changé. Les antécédents de fièvre lors de l'exposition au médicament chez un patient donné sont presque diagnostiques.

Approche d'un cas de FUO:

L'évaluation de FUO nécessite une approche méticuleuse et logique, mais aucun algorithme uniforme (figure 1) ne peut être donné. Pour réussir le diagnostic, les antécédents et l'examen physique répétés doivent être effectués en série.

Les causes de la FUO sont généralement des troubles familiers avec des présentations rares plutôt que des troubles rares. Parfois, le fait de ne pas utiliser correctement les résultats des antécédents, les examens et les tests de laboratoire de routine, de retarder la commande des tests appropriés et d'interpréter de manière erronée les résultats des tests contribue au non-diagnostic.

Documentation sur la fièvre et observation du modèle de fièvre:

L'histoire:

Une histoire complète est importante, elle devrait inclure des informations concernant des problèmes médicaux et médicaments antérieurs, des procédures chirurgicales, des voyages, l'exposition à des animaux, des agents environnementaux et des toxines, des troubles familiaux, la consommation d'alcool.

Examen physique:

Outre l'examen initial détaillé, un examen quotidien de la peau, des yeux, des ongles, des ganglions lymphatiques, du cœur et de l'abdomen est obligatoire. Les résultats spécifiques ayant conduit au diagnostic de FUO sont nombreux, par exemple: hypertrophie de la thyroïde (thyroïdite), abcès parodontal, épaisses artères temporales, murmure cardiaque ça change avec la position etc.

Caractéristiques cliniques caractéristiques:

Le schéma de la fièvre du paludisme, de la babésiose, de la neutropénie cyclique et du lymphome de Hogdkin est distinctif.

Une bradycardie relative est observée avec la fièvre typhoïde, la maladie du légionnaire, la psittacose, la leptospirose, la brucellose, la lymphadénite nécrosante sous-aiguë, le néoplasme, la fièvre médicamenteuse et la fièvre factice.

Une réponse aux AINS peut être observée dans certains néoplasmes et troubles du tissu conjonctif.

La généralisation selon laquelle FUO de longue durée tordue n'est probablement pas due à une infection est assez fiable mais s'applique à quelques patients.

Enquêtes de laboratoire:

L'évaluation initiale en laboratoire pour la plupart des patients atteints de FUO devrait inclure une numération sanguine complète avec analyse différentielle, analyse d'urine / culture d'urine, hémocultures, (fonction de l'expectoration, LCR, examen des selles si nécessaire), tests de la fonction hépatique. Le test à la tuberculine doit être fait dans tous les cas.

En cas de résultat négatif, les tests doivent être répétés dans les deux semaines; 80 à 90% des patients atteints de tuberculose miliaire seront positifs à la PPD de première ou de deuxième force, mais un test négatif ne devrait pas empêcher une évaluation plus poussée de la tuberculose. Les réactifs en phase aiguë (ESR, CRP, fibrinogène, haptoglobuline, etc.) ne sont pas spécifiques et sont rarement utiles.

La sérologie aide rarement sauf pour confirmer le diagnostic suggéré par d'autres résultats. Envisagez de congeler le sérum pour la détermination éventuelle du titre d’un agent isolé ultérieurement.

Imagerie:

Le patient doit subir une radiographie thoracique, qui est un outil précieux pour les pathologies intrathoracique et intrabdominale. D'autres rayons pertinents peuvent être effectués, par exemple rayons X PNS, rayons X des os, etc.

Ultra sound (US) est une procédure simple au chevet du patient, peu coûteuse, particulièrement utile pour détecter les conditions abdominales et pelviennes, afin de détecter une organomégalie minimale, toute différence d'échographie et l'examen des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux et des masses inaccessibles à la palpation clinique.

Lorsqu'il est associé à des biopsies percutanées ou à une aspiration, le diagnostic est souvent conclu. Mais les États-Unis ont certaines limites, comme la variabilité inter-observateur ou une fenêtre acoustique médiocre, en particulier pour les masses rétropéritonéales. La tomodensitométrie réduit la variabilité de l'observateur en standardisant la densité tissulaire et la largeur de la fenêtre à l'aide de l'indice de Hounsfield. La tomodensitométrie abdominale est devenue une avancée majeure dans la détection de la pathologie intrabdommale.

Cela peut être un test enrichissant pour tous les cas de FUO, même dans ceux où aucune caractéristique ne suggère une pathologie abdominale ni une indication de maladie ailleurs. Cependant, il établit rarement un diagnostic définitif, il aide plutôt à localiser les tissus anormaux.

Cela aide finalement le médecin à identifier le site à partir duquel des biopsies ou une aspiration peuvent être effectuées. De plus, des parties telles que le crâne et la poitrine, extrêmement denses en son, peuvent être facilement numérisées. Une tomodensitométrie peut être utile pour le diagnostic de pathologies non visualisées par les rayons X de routine, à savoir les abcès présacral, paraspinal, épidural, périnéphrique et sous-diaphragmatique.

L'IRM donne une résolution plus élevée que la TDM mais coûte cher et ne devrait être utilisé judicieusement que dans les cas de FUO.

L'échocardiographie est obligatoire dans tous les cas de FUO, en particulier lorsque l'indice de suspicion de SABE est élevé. Il révèle souvent des endocardites verruqueuses, des myxomes, des épanchements péricardiques et des shunts non reconnus cliniquement, qui peuvent tous être le site de SABE. L'avènement de TEE a renforcé son utilité.

Les études d'imagerie nucléaire constituent un complément important aux autres modalités actuellement utilisées pour l'évaluation des patients atteints de fièvre d'origine inconnue. Une scintigraphie osseuse réalisée avec des agents phosphonates marqués au technétium peut identifier une ostéomyélite en cas d'échec de la radiographie standard et peut révéler des sites d'inflammation articulaire ou des métastases tumorales osseuses non suspectées.

Les leucocytes autologues marqués à l'indium se localisent sur les sites d'inflammation de la même manière que les leucocytes non marqués. Le citrate de gallium s'accumule dans les zones inflammatoires et dans certaines tumeurs, notamment les lymphomes. Dans la plupart des cas, la scintigraphie est mieux utilisée pour déterminer l'emplacement d'une lésion plutôt que pour identifier spécifiquement le processus pathologique.

Gallium 67 Scan:

Des résultats positifs ont également été notés avec la sarcoïdose, la maladie de Castleman localisée, la thyroïdite et l’artérite à cellules géantes. Les limitations incluent les résultats faux négatifs dans les lésions infectées de manière secondaire et la difficulté à détecter les abcès spléniques en raison de la forte absorption de fond dans la rate.

Indium111 Scan:

Les leucocytes du patient sont récoltés, étiquetés in vitro, puis réinjectés; processus nécessite 1-2 heures. La numérisation a lieu 24 heures plus tard. Des leucocytes de donneurs homologues doivent être utilisés chez les patients neutropéniques.

Avantages:

Il est hautement spécifique (98%) pour l'infection (contrairement au gallium). Il est également très sensible pour une source d'infection abdominale. Chez les patients présentant une fièvre d'origine inconnue, l'imagerie corporelle totale est avantageuse par rapport au scanner ou à l'échographie. Une imagerie préliminaire dès 4 heures est possible mais moins sensible (30 à 50% des abcès sont détectés à 24 heures).

Désavantages:

L'imagerie différée sur 24 heures peut limiter son utilité chez les patients gravement malades. Des analyses faussement négatives ont lieu lors de l’administration d’antibiotiques ou lors d’une infection chronique. Une infection périhépatique ou splénique peut être omise à cause d'une accumulation normale de leucocytes dans ces organes; Un scanner du foie et de la rate est nécessaire en complément de cette situation.

Des analyses faussement positives surviennent en cas d'ingestion de leucocytes, de saignements, de sondes et de cathéters à demeure, d'absorption chirurgicale de plaies cutanées et d'activité intestinale dues à des processus inflammatoires. L’absorption pulmonaire n’est pas spécifique et a une faible valeur prédictive de l’infection. Les patients doivent pouvoir rester immobiles pendant des durées d'acquisition relativement longues (5 à 10 minutes).

Contre-indications et risques:

Il est contre-indiqué pendant la grossesse en raison du danger des rayonnements ionisants pour le fœtus. Cela implique également d'administrer une dose de rayonnement élevée à la rate.

Scintigraphie d'IgG humaine polyclonale marquée à 111:

L'utilité de la scintigraphie avec la scintigraphie d'IgG humaine polyclonale marquée à l'Ill a été évaluée par Kleijn et Oven, chez des patients présentant une fièvre d'origine inconnue satisfaisant le critère de température de 38, 3 ° C ou plus pendant au moins 3 semaines et sans diagnostic pendant 1 semaine. d'admission à l'hôpital.

Sur 24 patients avec une fièvre d'origine inconnue, 13 patients avaient une accumulation focale de 111In-IgG. Le scintigramme positif au 111In-IgG a conduit au diagnostic final dans neuf (38%) des cas; chez les quatre autres patients (17%), les résultats scintigraphiques n'étaient pas utiles.

Sur les 11 patients avec des balayages négatifs de 111In-IgG, un bilan diagnostique approfondi n'a abouti à aucune infection. Le diagnostic final a été diagnostiqué chez neuf patients (38%), l'un d'entre eux avait un abcès d'un kyste rénal détecté plusieurs mois plus tard et l'autre la cause de la fièvre était une voie intraveineuse infectée.

La sensibilité et la spécificité globales de la scintigraphie au 111In-IgG étaient respectivement de 81% et 69%. La valeur prédictive positive était de 69% et la valeur prédictive négative de 82%. Ainsi, une analyse positive augmentait la probabilité de trouver la cause de la fièvre, et une analyse négative excluait un composant inflammatoire avec un degré de certitude élevé.

Des procédures invasives:

Le rendement de la biopsie du foie et de la moelle osseuse sans anomalies de laboratoire suggérant que la pathologie sous-jacente n’a été diagnostiqué que dans 15% des cas. Le diagnostic dans moins de la moitié des cas de FUO résultait d'une biopsie excisionnelle, d'une biopsie à l'aiguille ou d'une laprotomie.

Le rendement est meilleur lorsque les biopsies sont effectuées sous contrôle tomodensitométrique ou lors d'une laprotomie. Laprotomie exploratoire en l'absence de caractéristiques de localisation est inhabituelle de nos jours et une alternative moins traumatisante est la laproscopie.

Traitement des patients atteints de FUO:

En cas de forte suspicion clinique sans autre recherche positive, un essai thérapeutique est indiqué, par exemple de la chloroquine dans les zones d'endémie du paludisme; médicaments antituberculeux en cas de suspicion clinique élevée de tuberculose.

Si le bilan complet est négatif et que les caractéristiques cliniques ne permettent pas de définir une maladie spécifique, de l'acétaminophène ou de l'aspirine à des doses maximales est administré. Si la fièvre persiste, vous pouvez essayer l'ibuprofène ou l'indométacine et une réévaluation approfondie périodique est recommandée tous les 4 à 6 mois.