Approche intégrée de l'épilepsie et sa gestion

L'épilepsie et sa gestion - Approche intégrée par HL Gupta, Rajneesh Monga!

Lisez cet article pour en savoir plus sur l'approche intégrée de l'épilepsie et sa gestion.

Introduction:

L'épilepsie est un groupe de troubles (tableau 1) caractérisé par une anomalie de l'activité électrique cérébrale récurrente et paroxystique, entraînant une perturbation de l'activité motrice, de la conscience ou des sensations. L'épilepsie fait référence à un phénomène clinique plutôt qu'à une seule entité pathologique. On peut juger de l’ampleur du problème à partir des taux de prévalence, qui ont été estimés à 0, 5 à 2%, dont 0, 23 à 0, 65% sont atteints d’une maladie active.

La population la plus souvent touchée se situe dans les années préscolaires, mais l'incidence augmente dans les 15 à 24 ans et après 65 ans. Tenant compte de la proportion non négligeable de la population touchée et de la stigmatisation sociale liée au trouble, les planificateurs en matière de santé devraient intégrer la gestion à la réadaptation sociale et économique des personnes atteintes.

Mécanisme:

La propagation de l'activité électrique entre les neurones corticaux est normalement limitée. Au cours d'une crise, de grands groupes de neurones sont activés à plusieurs reprises et de manière hyper synchrone. Le contact synaptique inhibiteur entre les neurones est défaillant. Une crise partielle est une activité électrique confinée à une zone du cortex avec un schéma clinique reconnaissable. Cette activité peut se propager pour générer une activité épileptique dans les deux hémisphères et donc une crise généralisée. Cette propagation est appelée généralisation secondaire de la crise partielle.

Étiologie:

Bien que la majorité des cas d'épilepsie soient tels que la cause ne puisse être identifiée, les pays en développement enregistrent une proportion plus élevée de cas d'épilepsie secondaire ou symptomatique. Les traumatismes à la naissance et l'hypoxie néonatale dus au manque de soins anténatals et obstétricaux appropriés et de troubles infectieux tels que la méningo-encéphalite contribuent à une incidence plus élevée d'épilepsie plus tard dans la vie. Dans un pays où les deux roues sont un mode de transport courant, l'épilepsie post-traumatique peut contribuer de manière significative aux crises symptomatiques et est en grande partie évitable (tableau 2).

Classification:

Il est impératif de déterminer le type de saisie pour établir l'étiologie, la stratégie de gestion du plan et le pronostic. En 1981, la Ligue internationale contre l'épilepsie (ILAE) a publié une version modifiée de la Classification internationale des crises d'épilepsie (Tableau 3).

Diagnostic et investigation:

L'histoire d'un témoin est de la plus haute importance. Chez un patient qui présente une seule crise, le stress devrait être le suivant:

une. Différenciez-le d'un événement paroxystique, par exemple une syncope, etc. (tableau 4).

b. Déterminez la cause de la crise en identifiant les facteurs de risque et les événements déclencheurs.

c. Décidez si des anticonvulsivants sont nécessaires pour la maladie sous-jacente.

Electro Encephalo Graphy (EEG):

L'EEG reste l'une des recherches importantes pour le diagnostic de l'épilepsie, même s'il présente des limites. Il ne prouve ni ne réfute le diagnostic d'épilepsie mais apporte un soutien considérable au diagnostic si des anomalies précises sont observées. Il devrait être effectué après un premier ajustement. Un EEG peut être normal pendant l'intervalle interictal.

Lors d'une crise, l'EEG est invariablement anormal. Il montre généralement une focalisation de la pointe corticale ou une activité généralisée de la pointe et des vagues. L'activité des pointes et des vagues à 3 Hz est spécifique à l'épilepsie du petit mal. Les enregistrements EEG en série ne sont pas indiqués dans la prise en charge d'un patient atteint d'épilepsie.

Imagerie CT et IRM:

Presque tous les patients présentant une crise épileptique récente doivent subir une étude d'imagerie cérébrale. L'IRM s'est avérée supérieure à la tomodensitométrie pour la détection des lésions cérébrales associées à l'épilepsie, bien que la tomodensitométrie reste un test de dépistage raisonnable pour évaluer les lésions massives chez un épileptique. Les enfants présentant des antécédents non ambigus et un examen évocateur d'un trouble épileptique généralisé bénin, tel que l'épilepsie d'absence, n'ont pas besoin de subir de dépistage radiologique.

Les procédures d'imagerie fonctionnelle telles que la tomographie par émission de positons (PET) et la tomographie par ordinateur à émission de photons unique (SPECT) sont des techniques utiles pour évaluer certains patients présentant des crises convulsives médicalement réfractaires. Ces techniques d’imagerie sont coûteuses et, en raison de contraintes de ressources, ne sont pas largement disponibles dans notre pays. Par conséquent, une stratégie doit être élaborée pour tirer le meilleur parti des enquêtes spécialisées.

Traitement:

La thérapie pour un patient souffrant d'épilepsie est multimodale et comprend:

une. Traitement de l'affection sous-jacente qui cause ou contribue aux convulsions.

b. Suppression des crises récurrentes par traitement anticonvulsivant ou par chirurgie.

c. Aborder les problèmes psychologiques et sociaux.

La majorité des convulsions sont spontanément résolutives et il a été dit que c'est rarement l'ajustement qui est dangereux mais l'endroit où cela se produit. Les mesures d’urgence en cas de convulsions visent à réduire au minimum les lésions subies par le patient et à maintenir les voies respiratoires dégagées pendant les crises prolongées et l’état post-critique. Toute forme de bâillon ou de contrainte physique provoque souvent des blessures. En cas de suspicion d'hypoglycémie, il faut prélever du sang pour mesurer le glucose dans le sang et administrer du glucose par voie intraveineuse.

Traitement anticonvulsivant:

Il existe une variété de médicaments qui, individuellement ou en association, peuvent contrôler les convulsions. Ils sont indiqués dans les crises récurrentes lorsque le diagnostic clinique est confirmé.

Les principes de la thérapie antiépileptique:

1. Réfléchissez à la décision: faut-il administrer des antiépileptiques?

2. Choisir un médicament:

Considérer:

une. type de saisie

b. âge

c. possibilité de grossesse

ré. interactions médicamenteuses

e. Coût

3. Ne donnez que de la drogue, sauf dans des situations inhabituelles

4. Commencez le médicament à dose modeste

5. Informer et instruire le patient concernant:

une. Dose, effets indésirables, modifications prévues de la posologie

b. Besoin de conformité.

6. Suivre les progrès:

une. Fréquence de saisie

b. Effets secondaires indésirables des médicaments

c. Surveiller les taux sanguins

ré. Informer la date et le calendrier pour révision

7. Déterminer la politique d’arrêt du traitement.

Les crises épileptiques, tant partielles que généralisées, sont traitées avec des anti-épileptiques de première ligne uniques à doses croissantes sur une période de 2 à 3 mois (tableau 5). Si le contrôle des crises n'est pas atteint avec un seul médicament à la dose maximale admissible et avec une bonne observance du patient, il devient nécessaire de passer à un autre médicament de première intention. Le patient continue avec le premier médicament et le nouveau médicament est ajouté (tableau 6). Une fois que la dose du deuxième antiépileptique est ajustée pour obtenir une diminution de la fréquence des crises et / ou une concentration sanguine au milieu de sa plage thérapeutique, le premier médicament est réduit progressivement sur une période d’environ 6 semaines.

Questions spéciales concernant la gestion:

Retrait de médicament:

L'épilepsie peut rester en rémission avec un traitement approprié. Le sevrage médicamenteux est parfois possible, mais ne réussit que dans 59% des cas. Il n'y a pas de moyen sûr de déterminer la durée optimale du traitement. L'utilisation inutile d'anticonvulsivant est indésirable en raison des effets secondaires. La question est de savoir quand arrêter de prendre de la drogue. Une étude du Medical Research Council (UK) recommande le retrait du médicament après une période sans crise de deux ans. 59% des patients sont restés libres de crises par rapport à 78% de ceux qui prenaient encore des médicaments.

Les prédicteurs d'une réponse de rémission favorable étaient:

une. Plus longue période sans crise

b. Utilisation antérieure d'un seul médicament antiépileptique

c. Absence de crise tonique-clonique.

La meilleure façon de retirer les anticonvulsivants chez l'adulte n'est pas connue; la MRC a utilisé les diminutions toutes les 4 semaines comme suit:

une. Phénytoïne: 50 mg

b. Phénobarbital: 30 mg

c. Carbamazépine: 100 mg

ré. Valproate: 200 mg

e. Primidone: 125 mg

F. Ethosuximide: 250 mg

Épilepsie et grossesse:

Si les crises se produisent pendant la grossesse, pensez que cela pourrait être une éclampsie. L'épilepsie de novo est rare pendant la grossesse. Il affecte environ 0, 5% des femmes en âge de procréer. La fréquence des crises pendant la grossesse augmente chez 25% des femmes, diminue chez 22% et reste inchangée.

Le risque global de malformations fœtales augmente de 2 à 3 fois pour atteindre 5% chez les épileptiques sous anticonvulsivant unique. Les malformations sont plus courantes si plus d'un anticonvulsivant est pris, à des doses plus élevées et si un frère ou une soeur est déjà malformé. Les anomalies du tube neural sont plus courantes avec la carbamazépine et le valproate de sodium. La phénytoïne et le phénobarbital provoquent une cardiopathie congénitale et une fente labiale.

Accent spécial:

une. Visez pour un médicament seulement.

b. Les taux plasmatiques de phénytoïne peuvent rester les mêmes malgré un taux lié réduit.,

c. Donner un supplément d'acide folique à 5 mg / jour d'avant la conception

ré. Supplément de vitamine K 20 mg / jour à la mère à partir de 36 semaines.

e. Donnez de la vitamine K au bébé à la naissance.

F. Les nouveau-nés peuvent subir un sevrage au barbiturique à environ 11 semaines par semaine s’ils ne sont pas nourris au sein.

g. Une adaptation posologique de la médication puerpérale peut s'avérer nécessaire. Sensibilité accrue aux crises d'épilepsie lors de la prise de bains après la naissance.

h. L'allaitement peut être poursuivi.

Épilepsie et contraception:

Les anticonvulsivants, qui induisent des enzymes (carbamazépine, phénytoïne et phénobarbital) réduisent l'efficacité de la pilule contraceptive. Une pilule combinée avec au moins 50 ug d'œstrogènes doit être utilisée ou une méthode de contraception de type UIDC ou barrière doit être utilisée.

Traitement neurochirurgical:

Les indications d'une intervention chirurgicale pour le traitement de l'épilepsie incluent des crises non contrôlées avec un foyer d'activité électrique anormal clairement défini. Plusieurs approches chirurgicales sont disponibles, le plus souvent l'épilepsie du lobe temporal réfractaire.

L’amputation du lobe temporal antérieur a couramment montré la sclérose temporale médiane, ce qui a ajouté à nos connaissances concernant l’épilepsie du lobe temporal. Les patients symptomatiques présentant des foyers épileptogènes tels que l'angiome ou une cicatrice résultant d'une blessure pénétrante peuvent bénéficier de la chirurgie. La mise en place stérotaxique de lésions dans la substance blanche supposées comporter des décharges épileptiques, en particulier les champs de thalamus et sous-thalamiques de Forey, a connu un succès modéré.

Réhabilitation:

Considérons l'impact du diagnostic d'épilepsie sur la société. L'impact sur la famille dépend du type de crise et de l'âge du début. L’apparition de crises à un plus jeune âge suscite une inquiétude beaucoup plus grande chez les parents que des symptômes similaires chez une personne âgée.

Ceux qui ont des crises de grand mal s’annoncent de la manière la plus dramatique. Les attaques focales ou jacksoniennes, qui sont relativement insignifiantes au début, peuvent ne pas causer suffisamment d'inquiétude par rapport aux précédentes, ce qui entraîne un retard dans les investigations et le traitement.

La réaction immédiate de la famille est dans tous les cas une anxiété intense. L’attitude qui en découle dépend de la force des liens familiaux et varie d’un extrême de préoccupation excessive et d’une protection à un autre de rejet. Les deux attitudes font croire au patient qu'il n'est pas normal et peuvent conduire à un retrait social. L'idéal pour une famille n'est pas de manifester sa préoccupation, mais d'offrir un soutien afin que le développement de la personnalité du patient soit normal.

L'impact sur le patient varie avec l'âge. Un enfant, bien que incapable de comprendre les implications à long terme de la maladie, peut très bien observer l'atmosphère de préoccupation qui l'entoure tout autour de lui. Un adulte peut percevoir la maladie comme une menace pour la vie normale et indépendante sans que ce soit de sa faute et même conduire au suicide. Le médecin traitant a le devoir de rassurer la personne et sa famille. La narration des taux de prévalence de la maladie fera comprendre au patient qu’il en a beaucoup comme lui.

Il faut faire comprendre à la société que l'épilepsie est un symptôme et non une maladie en soi et que les notions courantes concernant l'incurabilité sont mal fondées. Ceci est important car les voisins et les connaissances racontent souvent des histoires horribles de mort et de catastrophe impliquant la maladie ou évitent la compagnie d'épilepsies et exacerbent le sentiment de culpabilité et de désespoir du patient et de sa famille.

Le problème particulier des jeunes épileptiques est leur éducation. Les écoles refusent souvent leur admission ou l'attitude des enseignants et des autres élèves en matière de découragement afin que l'enfant ne réalise pas tout son potentiel académique.

Il faut souligner qu'aucune école ou formation spéciale n'est requise pour les épileptiques. Une performance médiocre est souvent le résultat de drogues ou d'absences fréquentes à l'école rendues nécessaires par une visite médicale chez le médecin et non par une faculté mentale subnormale. Gagner sa vie est actuellement un problème pour les épileptiques. La situation est aggravée par le chômage croissant. À l'exception de quelques situations où la sécurité publique peut être menacée, les emplois ne devraient pas leur être refusés pour cause de maladie.

Une thérapie appropriée pour un bon contrôle des crises, une sensibilisation accrue à la maladie parmi les patients et les membres de la société, la fourniture d’un soutien familial et social et la sécurité de l’emploi ramèneront les épileptiques dans la société. La contribution de cette partie considérable de la main-d'œuvre pourrait être utilisée pour la construction de la nation.