Problèmes de gestion du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) chez les femmes

Syndrome hyper androgène chez les femmes: problèmes de gestion par SV Madhu!

Introduction:

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est probablement l’endocrinopathie la plus répandue chez les femmes et la cause la plus fréquente de troubles menstruels au cours de l’âge de la procréation. Il se caractérise par la présence d'ovaires polykystiques à l'échographie, ainsi que par des signes cliniques et biochimiques d'hyperandrogénémie.

Étiologie et pathogenèse:

Le SOPK est un syndrome et non une maladie. Il reflète de multiples étiologies potentielles et des présentations cliniques variables. Outre le dysfonctionnement menstruel et l'hyperandrogénie, les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques peuvent également présenter des anomalies hypothalamo-hypophysaires, des ovaires polykystiques à l'échographie pelvienne, la stérilité, l'obésité et une résistance à l'insuline. Un schéma familial apparaît dans certains cas, suggérant une composante génétique du trouble.

De nouvelles avancées en génétique moléculaire suggèrent des gènes candidats possibles pour la transmission du syndrome ainsi qu'un rôle possible de la leptine dans l'obésité du syndrome des ovaires polykystiques. Il est possible qu’un seul défaut entraîne à la fois une résistance à l’insuline et un hyperandrogénisme chez certaines femmes atteintes du SOPK.L’hyper-insulinémie agit non seulement comme le déclencheur de l’hyperandrémie et de la stérilité, mais également en stimulant le inhibiteur de l’activateur du plasminogène de type 1; l'hyperinsulinémie peut également favoriser l'athérogenèse du SOPK.

La littérature disponible indique que la résistance à l'insuline et l'augmentation de la sécrétion de LH sont des caractéristiques fréquentes du SOPK et peuvent jouer un rôle important dans sa pathogenèse. Il existe des preuves à la fois in vitro et in vivo qu'une élévation de la LH et de l'hyperinsulinémie agissent en synergie pour améliorer la croissance ovarienne, la sécrétion d'androgènes et la formation de kystes ovariens.

Caractéristiques cliniques et diagnostic:

La majorité des patients demanderont un avis médical en raison de:

une. Troubles menstruels,

b. Infertilité ou

c. Signes d'hyperandrogénémie (hirsutisme, acné et alopécie).

Ces signes et symptômes sont souvent associés à des antécédents familiaux d'hyperandrogénisme et / ou de SOPK. Les signes cliniques peuvent être subtils et les marqueurs biochimiques incluent le plus souvent une élévation de la testostérone libre (T) et éventuellement du sulfate de déshydroépiandrostérone (DHEAS).

Importance du diagnostic du SOPK:

Bien que l'on sache que le SOPK est associé à une morbidité de la reproduction et à un risque accru de cancer de l'endomètre, le diagnostic est particulièrement important, car on pense désormais qu'il augmente les risques métaboliques et cardiovasculaires. Les femmes atteintes de SOPK courent un risque accru d'altération de la tolérance au glucose, de diabète de type 2 et d'hypertension.

On pense que la maladie cardiovasculaire est plus fréquente chez les femmes atteintes du SOPK, et il a été estimé que ces femmes ont également un risque considérablement accru d'infarctus du myocarde. De nombreuses anomalies lipidiques (notamment des taux bas de cholestérol de lipoprotéines de haute densité et des taux de triglycérides élevés) et une fibrinolyse altérée sont observées chez les femmes atteintes de SOPK.

Un diagnostic précoce du syndrome, un suivi étroit à long terme et un dépistage du diabète et des maladies cardiovasculaires sont justifiés. Une thérapie préventive pourrait améliorer les risques pour la reproduction, le métabolisme et le système cardiovasculaire.

Critères de diagnostic clinique du SOPK:

une. Hyper androgénie avec ou sans manifestations cutanées

b. Règles irrégulières (anovulation ou oligo-ovulation)

c. Absence d'autres troubles androgènes (hyperplasie surrénalienne)

ré. Ovaires polykystiques en échographie (non requis pour le diagnostic mais largement répandus).

Les caractéristiques les plus cohérentes à l'échographie sont la présence de multiples petits follicules ou d'un stroma ovarien échogène dense dispersés, bien que la reconnaissance de ce dernier soit hautement subjective.

Problèmes de gestion:

Chez les patients obèses, le pilier thérapeutique est la réduction de poids. L'infertilité anovulatoire est traitée par stimulation de l'ovulation, électro-cautérisation laparoscopique ou FIV, tandis que les patientes présentant des troubles menstruels sans désir de concevoir doivent être traitées par un traitement cyclique gestagène ou des contraceptifs oraux afin de réduire le risque accru de cancer de l'endomètre tout au long de la vie. De plus, l'hirsutisme peut être traité par épilation ou par anti-androgène. La résistance à l'insuline peut nécessiter de la metformine ou d'autres sensibilisateurs à l'insuline tels que la troglitazone.

Effets métaboliques et endocriniens de diverses approches thérapeutiques chez les femmes atteintes de PCOD:

Régime alimentaire perte de poids:

Amélioration de la sensibilité à l'insuline

Réduction des concentrations plasmatiques d'insuline et d'androgènes

Amélioration du profil de risque athérogène

Restauration de l'ovulation et de la fertilité

Médicaments améliorant la sensibilité à l'insuline:

La metformine améliore la sensibilité à l'insuline, le milieu endocrinien et la fertilité. Cependant, il n'y a pas d'effet supplémentaire indépendamment de la perte de poids. La troglitazone entraîne une amélioration des anomalies métaboliques et reproductives.

Traitements hormonaux gynécologiques:

Les agonistes de la gonadotrophine n'ont aucun effet sur les concentrations plasmatiques d'insuline et sur la sensibilité à l'insuline. Les contraceptifs oraux peuvent aggraver encore la sensibilité à l'insuline.

Le contrôle du poids:

L'obésité peut être un facteur pathogénique important impliqué dans le développement de l'hyperandrogénie chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). L'hyperinsulinémie joue un rôle fondamental parmi plusieurs autres, en raison de sa fonction gonadotrophique, qui a été démontrée à la fois in vitro et in vivo.

Par conséquent, la perte de poids peut avoir plusieurs effets bénéfiques sur les caractéristiques cliniques, endocriniennes et métaboliques des femmes obèses présentant les deux SOPK. En particulier, la perte de poids semble être associée à une amélioration significative des anomalies des règles, des taux d'ovulation et de fertilité, ainsi qu'à une réduction de l'hyperandrogénie, de l'hyperinsulinémie et de la sécrétion pulsatile altérée de la gonadotrophine.

Le rôle central de l'amélioration des concentrations d'insuline et de la résistance à l'insuline est souligné par le fait que des effets similaires peuvent être obtenus par l'administration à la fois à court et à long terme de metformine, un hypocholestérolémiant qui améliore l'action de l'insuline périphérique dans l'insuline non diabétique. états résistants.

Il est recommandé que la perte de poids soit une option thérapeutique de première intention chez toutes les femmes obèses ou atteintes de SOPK. La réponse au clomifène peut être augmentée chez les femmes obèses atteintes de PCOD en diminuant le taux d'insuline. Un traitement de six mois par la metformine peut améliorer le cycle menstruel et la fertilité des femmes atteintes de PCOD.

Sensibilisants à l'insuline et anti-androgènes dans le traitement du syndrome des ovaires polykystiques:

L'origine hétérogène du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) a été démontrée par plusieurs études. Des anomalies de la stéroïdogenèse et du métabolisme sont présentes, mais le lien exact entre ces deux caractéristiques pathologiques reste à clarifier.

En pratique clinique, plusieurs approches thérapeutiques pour le traitement de ce syndrome ont été proposées au cours des dernières décennies. Étant donné que l'hyperandrogènes et l'hyperinsulinémie contribuent différemment au phénotype du SOPK, les efforts thérapeutiques se sont concentrés sur des agents capables de traiter ou de modifier les manifestations cliniques de ces troubles.

Les antiandrogènes pris seuls ou associés à des contraceptifs oraux sont considérés comme le traitement de choix pour les manifestations d'hyperandrogénémie, mais leur efficacité sur les séquelles métaboliques du SOPK n'est pas établie (insulinorésistance, hyperinsulinémie, dyslipidémie).

En outre, l'amélioration de la sensibilité à l'insuline par les sensibilisants à l'insuline peut avoir une valeur thérapeutique directe et / ou indirecte dans la gestion des manifestations cliniques d'hyper-insulinémie et d'hyperandrogénémie.

Metformine:

une. Plusieurs études ont confirmé que la metformine pouvait entraîner une amélioration de la résistance à l'insuline et de l'hyperandrogénisme ovarien.

b. La reprise des règles normales a lieu chez 91% des femmes auparavant amennorhéiques atteintes de PCOD

c. Réduit l'hyperinsulinémie, la résistance à l'insuline, l'hyperandrogénémie et la pression artérielle systolique, tout en facilitant les règles normales et la grossesse.

ré. Augmentation de la fréquence des menstruations ou de l'ovulation chez les femmes atteintes de PCOD au cours d'un traitement par la metformine ou la troglitazone.

e. La réponse ovulatoire au clomiphène peut être augmentée chez les femmes obèses atteintes de PCOD en diminuant la sécrétion d'insuline avec la metformine.

Il a été suggéré qu'un traitement de six mois par la metformine pourrait améliorer le cycle et la fertilité menstruels chez les femmes atteintes de PCOD.

Troglitazone:

Des rapports récents suggèrent que la résistance à l'insuline joue un rôle important dans la pathogenèse du SOPK, et plusieurs agents sensibilisants à l'insuline ont été utilisés pour le traitement du SOPK. La troglitazone, l'une des thiazolidinediones, améliore non seulement la sensibilité à l'insuline, mais également l'hyperandrogénie et la fonction ovulatoire. La troglitazone semble être utile dans le traitement des femmes atteintes de SOPK. Des investigations supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et la sécurité.

Hirsuitisme:

Étant donné que l'hirsuitisme est dû à la fois à une sécrétion accrue d'androgènes et à une sensibilité accrue de la peau aux androgènes, le traitement médical comprend soit la suppression des ovaires (contraceptifs oraux OCP), de l'acétate de cyprotérone, des analogues de la GnRH), soit le blocage de l'action des androgènes dans la peau avec inhibiteurs des récepteurs aux androgènes (anti-androgènes, c’est-à-dire les inhibiteurs de la spironolactone, de la flutamide, de l’acétate de cyprotérone) ou des inhibiteurs de la 5 α-réductase (finastéride).

Comme chez les femmes présentant un hirsuitisme et un taux de testostérone normal ou faible et des cycles normaux, comme on le voit dans les cas moins graves de PCOD, le traitement le plus approprié serait un antiandrogène, par exemple la spironolactone. Le finastéride a une efficacité similaire à celle de la spironolactone, sans bénéfice supplémentaire. De nombreuses études ont démontré l'efficacité de la spironolactone chez une grande variété de patients atteints d'hirsuitisme. Ceci doit être administré à raison de 25 à 100 deux fois par jour. On peut commencer avec 50 mg deux fois par jour, ce qui entraînerait une amélioration significative dans les 6 mois. La posologie peut être doublée à 6 mois si aucune amélioration n’est constatée.

Chez les femmes présentant un SOPK significatif avec des taux de testostérone élevés et des cycles anovulatoires, il pourrait être plus approprié de réduire la testostérone sérique avec des contraceptifs oraux et l’acétate de cyprotérone. En fait, une association d'acétate de cyprotérone et de Cops pourrait être plus bénéfique chez les patients atteints de SOPK sévère. soit 50 mg / jour d’acétate de cyprotérone administré pendant les 10 premiers jours avec un OCP.

Les analogues de la GnRh (buséréline et leuprosilide) sont des agents coûteux, car l'administration intracytaire ou intranasale est particulièrement utile pour les patientes atteintes de MPCO avec hyperandrogénie ovarienne grave et taux de testostérone élevés, pour lesquelles d'autres médicaments peuvent ne pas être efficaces.

Habituellement, ces médicaments sont associés à un remplacement d’œstrogène / progestatif. Une étude récente n'a pas mis en évidence de différence d'efficacité entre les OCP administrés seuls, la GnRH seule ou une combinaison des deux. Quel que soit le mode de traitement médical, il est important de comprendre que cela peut prendre jusqu'à 6 mois pour que les femmes constatent une amélioration de l'hirsuitisme. Si après 6 mois, aucune amélioration significative n'est observée; soit une dose plus élevée, soit un deuxième médicament devrait être prescrit.

La plupart des traitements médicaux sont efficaces pour prévenir la croissance des cheveux plutôt que pour traiter l'hirsuitisme établi. Par conséquent, un traitement cosmétique sous forme de rasage, de plumage, d'épilation à la cire, de crèmes ou d'électrolyse peut être associé à un traitement médical pour une amélioration plus rapide et un bénéfice optimal, et doit être conseillé à tous les patients. Le meilleur traitement pour améliorer l'hirsuitisme et l'alopécie androgénique chez les femmes atteintes de POCO serait un antiandrogène associé à une suppression des ovaires.

Induction d'ovulation:

Citrate de clomifène avec ou sans combinaison avec d'autres agents.

Recommandations:

Sur la base des données actuelles, les recommandations suivantes peuvent être formulées pour le traitement des femmes atteintes du SOPK:

une. Surveillance attentive du poids corporel et conseils supplémentaires pour maintenir un poids normal

b. Traitement agressif de l'obésité

c. Dépistage annuel de l'hypertension chez tous les patients

ré. Dépistage initial des taux de lipides à jeun chez les patients obèses atteints de PCOD, avec traitement, le cas échéant

e. Dépistage des patients présentant un risque d'intolérance au glucose (obésité, antécédents familiaux de diabète, d'acanthosis nigricans) avec OGTT

F. La survenue d'une douleur à la poitrine chez une femme atteinte de PCOD a probablement une plus grande probabilité d'être liée à la coronaropathie que chez la jeune femme moyenne.

Prévention du développement du syndrome des ovaires polykystiques chez les patients adolescents présentant un début précoce d'hyperandrogénie:

Le syndrome des ovaires polykystiques a un début pubertaire, avec des irrégularités du cycle menstruel et la stérilité à l'âge adulte, ainsi que des risques généraux pour la santé, tels qu'un risque accru de diabète sucré et d'infarctus du myocarde. Ainsi, la prévention serait importante.

Mais comme les facteurs étiologiques spécifiques ne sont pas connus, ni l'intervention spécifique. Chez les sujets obèses, la perte de poids est très importante et a des effets bénéfiques sur la plupart des aspects du syndrome, tels que les symptômes subjectifs, la stérilité, l'hyperinsulinémie et les aberrations métaboliques associées, ainsi que sur les risques pour la santé à long terme.

Des études de suivi à long terme bien contrôlées sont nécessaires sur le rôle de l'hyperandrogénisme prépubère, l'hyperinsulinémie, les gonadotrophines et les aspects morphologiques ovariens dans le développement du SOPK, ainsi que sur les possibilités de prévention.