Stratégies de gestion et tendances futures de la lèpre

Stratégies de gestion et tendances futures de la lèpre - par Vibhu Mendiratta

Stratégies de gestion de la lèpre:

je. Traitement de la maladie.

ii. Traitement des réactions.

iii. Traitement de divers problèmes liés à la lèpre.

iv. Prise en charge des cas résistants et des rechutes.

v. Gestion des déformations.

vi. Gestion des aspects psychosociaux.

Traitement de la maladie et réactions:

Les différents schémas thérapeutiques recommandés sont les suivants: -

1. Monothérapie:

La dapsone ou la clofazimine seraient les seuls médicaments appropriés pour la monothérapie. La rifampine n’est pas un bon choix car l’émergence de souches résistantes de Mycobacteria leprae est relativement précoce. La durée de la monothérapie est détaillée dans le tableau 1.

Les inconvénients de la monothérapie incluent un degré élevé de résistance à la dapsone, primaire et secondaire, ainsi qu'une très longue durée de traitement. Cependant, dans les zones où la disponibilité de médicaments autres que la dapsone / clofazimine est limitée, la monothérapie est toujours utilisée.

2. Traitement médicamenteux multiple (PCT):

La raison d'être de la PCT dans la lèpre a une analogie avec le traitement de la tuberculose.

Les objectifs de la PCT comprennent:

je. Interruption de la transmission de l'infection et élimination rapide de toutes les mycobactéries leprae viables

ii. Prévention de la rechute

iii. Prévention de la pharmacorésistance et

iv. Prévention des difformités.

Ainsi, les médicaments bactéricides sont utilisés en association, ce qui réduit les chances d’évolution des mutants résistants à l’un des médicaments combinés. Le traitement d'association doit donc comporter au moins deux médicaments efficaces et tous les médicaments devant agir sur l'organisme de différentes manières, de sorte que les chances de résistance bacillaire à ces trois médicaments seraient alors négligeables.

Idéalement, le schéma thérapeutique doit être entièrement supervisé pour assurer une bonne observance du traitement par le patient. Ce n'est pas faisable, mais une surveillance partielle de la prise de médicament à intervalles d'un mois peut être possible. L'OMS (1988) a recommandé trois schémas thérapeutiques pour la maladie pauci-bacillary (PB) et multi-bacillary (MB) (tableau 2).

Les critères permettant de décider quel médicament doit être administré reposent sur un examen par frottis à fente, c’est-à-dire que la démonstration d’un seul bacille mérite le MB-MDT et que le frottis négatif à la fente se voit attribuer le PB-MDT (OMS 1988). Les cas bacillaires de Pauci qui achèvent six segments mensuels de traitement recommandés par l'OMS au cours d'une période de 9 mois ou les cas de MB qui remplissent les segments minimums de 24 mois pour les cas de MB au cours d'une période de 36 mois sont considérés comme ayant été conformes et ayant reçu un traitement adéquat.

Une période ou 5 années d'évaluation précoce (clinique, bactériologique) pour les patients atteints de MB et une fois par an pendant 2 ans pour les cas de PB sont également recommandées. Le patient est prié de revenir immédiatement s'il y a des signes de rechute ou de réaction (recommandations de l'OMS - 1988).

Traitement des réactions:

a) réaction de type I:

Vu dans le groupe limite c'est-à-dire (types BT, BB et BL) de la lèpre, il est médié par l'immunité à médiation cellulaire de type IV (CMI). Il y a augmentation du CMI soit naturellement soit après le début de la PCT et peut apparaître cliniquement avec névrite et / ou ulcération de la peau.

Mesures générales:

1. Éviter le stress physique ou émotionnel.

2. Traitement de toute infection sous-jacente.

3. Poursuite du traitement anti-lèpre.

4. Pour les douleurs légères à modérées, les arthralgies et la fièvre, administrer des analgésiques.

Mesures spécifiques:

Pour une réaction grave de type 1 avec névrite et ulcération de la peau, le médicament de choix est un glucocorticoïde. Il n'y a pas de recommandation unique pour tous les cas. La posologie initiale doit être de 40 à 60 mg / 60 à 80 mg / jour en une seule dose le matin. Si les symptômes ne sont pas suffisamment maîtrisés dans les 24 à 48 heures, augmentez la dose de 20 à 40 mg / j.

Si une amélioration survient dans les 6 à 12 heures, suivie d'une détérioration, administrez le traitement en doses fractionnées et maintenez la dose jusqu'à ce que la douleur neuritique diminue, que l'ulcération de la peau soit résolue et commence ensuite à diminuer progressivement. La diminution du traitement dépend de la gravité de la réaction. Cela peut nécessiter 3-6 mois. L'évaluation objective de l'amélioration de la fonction nerveuse peut être documentée par des études de conduction nerveuse.

Clofazimine chez un patient nécessitant une dose quotidienne prolongée prolongée de prednisolone:

Le patient reçoit 300 mg / jour pour commencer et les stéroïdes peuvent être diminués après 2 à 4 semaines. S'il n'y a pas de troubles gastro-intestinaux graves, il peut alors être réduit à 100 mg / j en un à deux ans. Mais son utilisation est controversée, car elle n’est pas utile dans la phase aiguë.

b) réactions de type 2:

La gestion générale est la même que pour la réaction de type 1.

Traitement spécifique:

(i) Le médicament de choix est la thalidomide à une dose de 100 mg 3 à 4 fois par jour, qui contrôlera la réaction dans les 48 heures. Il est ensuite effilé et si possible, le médicament est interrompu dans les 3-4 semaines. Si la réaction se reproduit, elle peut être relancée entre les deux. Parfois, une dose d'entretien de 100 mg par jour ou de 100 mg un jour sur deux est nécessaire, puis il convient d'essayer de l'interrompre tous les 6 mois.

(ii) Les corticostéroïdes sont indiqués lorsque la réaction n'est pas contrôlée par la thalidomide et si une névrite grave, une iridocyclite, une glomérulonéphrite et une orchite accompagnent la réaction. Commencé à une dose de 40 à 60 mg / j, puis réduit progressivement. Certains patients nécessitent une dose d'entretien de 20 à 30 mg un jour sur deux pendant une période plus longue.

(iii) La clofazimine peut être utilisée en tant qu'agent anti-inflammatoire et anti-stéroïdien en plus du glucocorticoïde à une dose de 100 mg 3 fois / j, puis progressivement réduite à 100 mg / j une fois le contrôle atteint.

(iv) La chloroquine et les antimoniés sont des solutions de remplacement de la prednisolone, de la thalidomide et de la clofazimine. La chloroquine est administrée à une dose de 250 mg tid pendant une semaine, puis réduite à 250 mg deux fois par semaine pendant une semaine. Ensuite, il est poursuivi à une dose de 250 mg. Parfois, 250 mg un jour sur deux peuvent suffire à maintenir le contrôle.

(v) Tartrate de potassium et d'antimoine: Pour commencer, 30 mg sont administrés sous forme de solution à 0, 5–0, 1% par voie intraveineuse un jour sur deux. Il est ensuite augmenté à 60 mg. La dose totale ne doit pas dépasser 500 à 600 mg. Stibophen peut être utilisé par voie intramusculaire. La dose initiale est de 1, 5 mg, augmentée à 3, 0 mg le troisième jour, à raison de 3 à 5 ml tous les deux jours, la dose totale étant inférieure à 30 ml.

c) Autres réactions:

(i) phénomène Lucio:

Il est généralement géré avec des stéroïdes, comme pour le type 1, le type 2. On ne le voit pas en Inde.

ii) réactions de déclassement:

Comme cela se produit chez un patient qui ne prend pas de traitement, le démarrage de la PCT aidera et, en cas de douleur neuritique, une brève cure de glucocorticoïdes aidera.

Autres problèmes liés à la lèpre:

1. Une névrite peut survenir avec ou sans réaction:

Le glucocorticoïde est le traitement de choix. Une attelle du nerf peut être faite. Si le nerf ne répond pas au traitement médical, une «neurolyse» peut être effectuée. Les injections intra / péri-neurales de lignocaïne associées à un glucocorticoïde à action prolongée aident parfois à réduire la douleur (il s’agit toutefois d’une procédure dangereuse qui doit être pratiquée avec prudence).

2. Abcès nerveux:

Le nerf est exposé chirurgicalement et excisé en même temps que le faisceau du nerf épaissi et caséeux.

3. Insensibilité et blessures:

La mise en place d'un traitement antilépreux peut entraîner une guérison partielle Cependant, jusqu'à la guérison, des mesures de protection telles que des gants et des chaussures spéciales sont fournies pour éviter les blessures dues à l'insensibilité.

4. sécheresse de la peau:

Elle est due à une diminution de la transpiration et est également aggravée par la clofazimine. Le maintien de l'hydratation de la peau par trempage dans de l'eau additionnée d'huile de bain, suivie d'une application de vaseline est utile.

Gestion de la rechute et de la résistance:

Rechute:

La rechute résulte de l’arrêt du traitement et, dans ce cas, la possibilité de résistance à la dapsone est élevée. Ces patients sont traités avec 2 médicaments en plus de la dapsone dans le schéma thérapeutique standard de l'OMS qui sera efficace, que leurs bacilles soient résistants ou non à la dapsone. Ainsi, la rifampicine avec la clofazimine sans dapsone sera efficace.

La résistance aux médicaments:

Les informations sur la résistance à la clofazimine n'ont pas été confirmées de manière indépendante et la résistance à la clofazimine n'est pas encore un problème majeur. Si une telle résistance se développait, la rifampicine pourrait être utilisée avec l’un des nouveaux médicaments antilépreux.

Les patients infectés par Mycobacteria leprae résistant à la rifampicine pourraient recevoir de la clofazimine avec l’un des nouveaux médicaments antilépreux. La dapsone ne serait pas utile, car un tel patient est déjà susceptible de résister à la dapsone. Des bacilles résistants à la dapsone, à la rifampicine et à la clofazimine n'ont pas été signalés jusqu'à présent.

Gestion des difformités:

1. Déformations spécifiques:

La pathologie locale liée à la lèpre est responsable de déformations spécifiques. Ils surviennent chez les patients BL et LL.

Ces difformités comprennent: -

(a) Les malformations faciales comprennent la madarose, les rides du visage, du nez et des oreilles.

(b) Les déformations de la main incluent la déformation du col de cygne en ENL et du doigt de banane due à la résorption phalangienne terminale.

2. Les difformités paralytiques résultent d'une lésion des nerfs moteurs:

Ils surviennent dans les mains et les pieds, par exemple la main de la griffe, la chute du poignet, la chute du pied, le lagophthamos et la paralysie faciale, et sont plus fréquents chez les types borderline et pur.

3. Les difformités anesthésiques résultent de blessures aux parties insensibles:

Les pieds sont le site le plus commun. Les difformités comprennent les ulcères plantaires, le raccourcissement des doigts, le balayage étendu des ulcérations de la sole et de la cornée, le leucome et la cécité des yeux.

Prévention et traitement des malformations:

1 Reconnaissance précoce et traitement avec des médicaments appropriés contre la lèpre.

2. Pour les difformités paralytiques:

La prévention de la réaction, leur gestion et l’instauration d’un traitement par stéroïdes associé à la physiothérapie sont importants. La correction finale est effectuée par chirurgie. Avant cela, le patient doit avoir reçu un traitement adéquat et la maladie doit être guérie avant les procédures correctives et aucune attaque de réaction ou névrite ne doit avoir eu lieu au moins 6 mois avant que l'on corrige des malformations paralytiques.

3. Pour les difformités anesthésiques:

1. Soins de la peau par une hydratation et une lubrification appropriées pour éviter le dessèchement.

2. Le patient doit être conscient de ses blessures afin que l'examen quotidien de la partie insensible pour détecter toute blessure soit effectué à l'aide de dispositifs de protection tels que des gants.

3. Toilette plaie

4. L’ulcération plantaire est prise en charge avec

(a) Reposez-vous au pied contre le plâtre pendant au moins 3 semaines.

(b) Bain d'Eusol, irrigation et antibiotiques systémiques.

(c) Débridement si nécessaire.

(d) Pansement à la pâte d'oxyde de zinc.

Des difformités spécifiques peuvent nécessiter une greffe de cheveux, un lifting du visage, une rhinoplastie, un transfert temporal du nez, des lagophthlmiques et une mastectomie pour gynécomastie.

Gestion des aspects psychosociaux:

Obtenir un traitement médical pour le patient ne résout pas le problème de la lèpre; La normalisation de la vie se produit en mettant l'accent sur les aspects médicaux et sociaux du problème de la lèpre.

Cela peut être fait par: -

(1) Meilleur travail interprofessionnel

(2) Connaissance et attitudes - tous les types de Hansen ne sont pas infectieux. La ségrégation coûte cher et conduit à une psychologie négative.

3) De meilleurs services de lutte antilépreuse - comprenant des directives médicales, socioéconomiques et professionnelles.

Tendances futures:

Idéalement, la mise au point d'un vaccin peu coûteux ou d'une chimiothérapie à dose unique devrait corriger le défaut immunitaire en toute sécurité, mais en réalité, un tel objectif semble difficile à atteindre dans l'immédiat. Cela est dû en partie au fait que la lèpre est un problème, principalement dans les pays en développement. La rifampicine est le médicament bactéricide le plus puissant. Trois doses mensuelles de 600 mg tuent 99, 999% des bacilles. Le rôle de l'association Dapsone + clofazimine est d'assurer l'élimination des mutants résistants à la rifampicine de la population bactérienne.

Les expériences chez la souris nude et les essais cliniques suggèrent que les mutants résistants à la rifampicine chez un patient non traité présentant une LLC seraient probablement éliminés au bout de 3 à 6 mois de traitement par la dapsone-clofazimine. Les résultats d'essais sur le terrain (multicentriques) par une étude de l'OMS montrent que le schéma thérapeutique actuel de PCT contre la lèpre MB pourrait être réduit à 12 mois sans augmenter le risque de développement d'une résistance à la rifampicine.

Les schémas thérapeutiques alternatifs comprennent des médicaments plus récents, tels que l’ofloxacine, la clarithromycine et la minocycline, qui offrent le potentiel d’augmenter l’efficacité et de réduire la durée de la chimiothérapie, par exemple chez les patients porteurs de M. Leprae résistant à la rifampicine, qui sont entièrement dépendants de la clofazimine.

je. 50 mg de clofazimine par jour + 400 mg d'ofloxacine et 100 mg de minocycline pendant 6 mois.

ii. 50 mg de clofazimine par jour + 400 mg d'ofloxacine ou 100 mg de minocycline pendant au moins 18 mois supplémentaires.

iii. Les patients qui n'acceptent pas la clofazimine peuvent recevoir 400 mg d'ofloxacine ou 100 mg de minocycline. Sinon, l'administration mensuelle d'une combinaison de 600 mg de rifampicine, de 400 mg d'ofloxacine et de 100 mg de minocycline (ROM) peut être proposée pendant 24 mois.

Schéma thérapeutique pour la lèpre paucibacillaire à lésion simple:

La lèpre à une seule lésion est un groupe spécial qui peut être guéri par une chimiothérapie limitée. L’OMS a recommandé l’adoption par l’OMS d’un médicament contenant 600 mg de rifampicine, 400 d’ofloxacine et 100 de minocycline (ROM) pour le traitement de la lèpre paucibacillaire à une seule lésion.

Immunothérapie:

Un certain nombre de vaccins, notamment le BCG, M. Leprae, Mycobacterium W et Mycobacterium abana, tués par la chaleur, ont été essayés, mais l'immunothérapie ne devrait pas jouer un rôle important dans l'élimination de la lèpre. Il n'y a pas de rôle immunoprophylactique pour ces vaccins.

Domaines de recherche future sur la lèpre:

1. Séquençage génomique pour la caractérisation d'antigènes spécifiques pour la mise au point de tests permettant de diagnostiquer la lèpre à un stade précoce et de surveiller la résistance aux médicaments.

2. Recherche génomique sur les vaccins sous-unitaires de M. Leprae.

3. Schéma thérapeutique plus court pour la lèpre MB et PB, par exemple association de rifampicine avec ofloxacine et de minocyline.

4. Des recherches sont nécessaires pour déterminer le mécanisme des lésions nerveuses et de nouvelles méthodes d'identification des groupes à haut risque pour une intervention précoce.

5. Des médicaments alternatifs aux corticostéroïdes et à la thalidomide pour la gestion de la névrite, qui devrait être moins toxique et très efficace.

6. Recherche opérationnelle pour améliorer la mise en œuvre du MDX.