Prise en charge de la tachycardie ventriculaire

Prise en charge de la tachycardie ventriculaire par Vijay Trehan!

Introduction:

Tout simplement parce que quelque chose est là et peut être traité ne doit pas être traité. L ' «envie ou la tentation» de traiter (avec peu de soutien scientifique en faveur) devrait maintenant donner le pouvoir aux stratégies de «nécessité» de traiter sur la base de données scientifiques adéquates. La définition ancienne de la tachycardie ventriculaire (à savoir trois impulsions ectopiques ventriculaires consécutives ou plus à une vitesse de 120 ou plus) est trop large pour planifier la gestion de la tachycardie ventriculaire (VT) dans le scénario actuel de stratégies de gestion agressive.

Pour stratifier le risque des patients, la TV peut être subdivisée en TV non soutenue (> 6 impulsions ou jusqu'à 29 secondes) et en TV soutenue (> 30 secondes). TV non soutenue (NSVT) mais avec compromis hémodynamique est considérée comme un équivalent fonctionnel de la TV soutenue (SVT).

Selon le sous-ensemble clinique, deux extrêmes de gestion peuvent être applicables. Là où, comme chez un candidat à faible risque (à savoir, NSVT lent, monomorphe, sans compromis hémodynamique et foyer structurellement normal), une attente vigilante facilitera l’arrêt spontané de la TV, chez un candidat à risque élevé (à savoir un SVT très rapide très plomorphe avec hémodynamique). compromis, angine, GHF et syncope avec, dysfonctionnement ventriculaire gauche) une version cardio CC rapide peut être le seul ou le meilleur moyen de sauver la vie.

La question la plus importante, celle de savoir s'il faut traiter ou non, doit donc être traitée avec précaution dans chaque patine en tenant compte de divers facteurs de risque. Hormis les bêta-bloquants et peut-être l'amiodarone, aucun médicament antiarythmique n'a empêché de manière concluante la mort subite cardiaque (CSD) dans des études contrôlées, par conséquent, en règle générale, ne traite pas les patients asymptomatiques avec des médicaments antiarythmiques spéciaux avec un NSVT spécial avec un cœur structurellement normal.

Cependant, une NSVT présentant des symptômes graves tels qu'une sensation de tête légère transitoire, une syncope ou une syncope franche, en particulier une maladie cardiaque sous-jacente (par exemple une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie) et une inductibilité dans un laboratoire d'électrophysiologie (EP Lab) peut nécessiter un traitement médicamenteux guidé par le PE cas réfractaires, même une implantation de défibrillateur automatique implantable (DAI).

(A) Maladie de l'artère coronoaire (infarctus aigu du myocarde, Ami):

(1) Premier jour:

(a) Stable hémodynamiquement:

Bol de lidocaïne (50 à 100 mg), suivi d’une perfusion (1 à 4 mg par minute). Si la VT ne répond pas ou si elle récidive après une perfusion de Hdocaïne, il faut essayer un bolus de 0, 5 mg de procaïnamide sur une période de 5 à 10 minutes, suivie d’une perfusion (2 à 4 mg / minute).

Le médicament de choix suivant est le tosylate de béryllium, un bolus de 5 mg / kg en 15 minutes, suivi d'une perfusion de 0, 5 à 2 mg / minute. Un bolus d'amiodarone (150 mg sur 10 minutes), suivi d'une perfusion (1 mg / minute pendant les 6 premières heures, puis 0, 5 mg / minute) peut être essayé à la place du béryllium. La quinidine peut provoquer une hypotension. Le sotalol est une bonne alternative.

b) hémodynamiquement instable:

Si la TV ne répond pas au traitement médical et / ou est associée à une hypotension, un angine de poitrine, une insuffisance cardiaque congestive (ICC) ou des symptômes d'hypoperfusion cérébrale, une cardioversion immédiate en CC est requise. Les chocs synchronisés de très basse énergie '(10 - 50 J) doivent d'abord être essayés, suivis de chocs d'énergie plus élevés en cas d'échec de ce qui précède. «Version Thump» (frapper la paroi thoracique du patient) peut parfois mettre fin à la TV.

La stimulation mécanique de la paroi thoracique entraîne la génération d'un courant à faible énergie, ce qui peut stimuler le ventricule et induire un complexe ventriculaire prématuré (PVC) susceptible d'interrompre la voie de réentrée et de mettre fin à la TV.

Ce fait souligne l'importance de la sélection de très basse énergie pour la cardioversion à courant continu, au moins pour le premier choc. Il a été démontré que la TV se terminait même à 1 joule. Cependant, étant une intervention non synchronisée, la version en sourdine en période de vulnérabilité peut accélérer la TV ou même provoquer une fibrillation ventriculaire (FV).

Après la cardioversion, la perfusion d'un antiarythmique (généralement de la lidocaïne) peut être nécessaire pendant au moins 24 heures. Elle peut être interrompue après 48 à 72 heures, car les récidives après cette heure sont rares. Un traitement antiarythmique à long terme est généralement injustifié.

Les épisodes récurrents de TV peuvent être gérés par une stimulation overdrive trans-veineuse (ventriculaire ou parfois auriculaire) ou même transcutanée. La sonde de stimulation intra-cardiaque peut même être utilisée pour la version cardio interne.

L’entraînement en excès a un risque inhérent de divertissement, entraînant une accélération du taux de TV et parfois même de provoquer une FV. Toutefois, si les récidives de TV, bien que fréquentes, sont interrompues en une minute environ par plusieurs battements supra-ventriculaires, elles devraient être plus efficaces. être géré pharmacologiquement. Pour prévenir les récidives, recherchez et traitez en particulier les affections suivantes; hypotension, hypokaliémie, CHF, ischémie en cours, bradycardie sinusale sous-jacente ou bloc AV.

(2) premier mois:

La TV au cours de la convalescence a des conséquences plus graves, en particulier chez les patients présentant un MI important sur la paroi antérieure. Un rapport mentionne une mortalité de 83% à 7 mois de suivi d'un traitement médicamenteux empirique. De meilleurs résultats ont été rapportés chez les patients sous traitement médicamenteux guidé par le PE ou par chirurgie. La gestion d’Actuate repose sur des directives similaires à celles mentionnées pour la «VT du premier jour».

(3) Au-delà du premier mois:

La TV au-delà de la phase convalescente de l'IAM est un peu moins grave que la TV convalescente, mais elle est toujours considérée comme représentant un danger de mort et nécessite une gestion similaire à celle de la phase convalescente. La TV liée aux anévrismes du ventricule gauche est généralement plus lente (150 - 180 / mt) et bien tolérée sur le plan hémodynamique, tandis que la TV liée à une ischémie myocardique transitoire est plus rapide (plus de 200 par minute) polymorphe ou sinusoïdale, et souvent instable, tant sur le plan hémodynamique qu'électrique. la gestion serait soit de revenir au rythme sinusal normal; NSR ou convertir en un TV stable ou dégénérer en VF qui peut être terminé.

(B) Maladie coronarienne chronique:

La prévention des récidives est généralement plus difficile que de mettre fin à un épisode aigu. Une gestion réussie des facteurs de précipitation sous-jacents, tels que l'ischémie et l'état hémodynamique, est très importante.

Les approches antiarythmiques spécifiques suivantes sont disponibles aux fins susmentionnées:

i) Gestion pharmacologique:

Un traitement médicamenteux guidé par Holter ou par un système électrophysiologique (EP) est préférable à un traitement empirique. Avant l'étude EP, le patient doit initialement être tenu à l'écart des médicaments anti-arythmiques. L'étude de référence EP peut être évitée chez les patients atteints de coronaropathie principale gauche.

Souvent, en raison d'une efficacité similaire, les médicaments sont choisis principalement en fonction des effets secondaires potentiels. Évitez le disopyramide lors de l'hypertrophie de la prostate, le fleccainide et le disopyramide dans le dysfonctionnement du VG, le fleccainide et la mordzine après un IM et le procaïnamide pour une utilisation à long terme.

Les médicaments peuvent également être choisis en raison de leurs attributs positifs. Par exemple, le propranolol réduit la mort subite cardiaque. Bien que l’amiodarone soit très efficace, son utilisation à long terme est associée à des effets indésirables importants. Lorsqu'un seul médicament échoue, une combinaison de médicaments dotés de mécanismes différents à faibles doses permet de réduire les effets secondaires.

(ii) thérapie chirurgicale:

Les patients avec un IM antérieur, qui ont fréquemment une TV monomorphique soutenue qui peinent à répondre aux médicaments antiarythmiques dans le laboratoire EP devraient être considérés pour une chirurgie antiarythmique, en particulier s'il existe un anévrisme VG distinct et par d'éventuelles lésions de l'artère coronaire.

Patients hospitalisés sans anenlysmes discrets mais avec de grandes zones dyskinétiques La chirurgie anti-arythmique guidée par MAP est très utile. La chirurgie guidée par la MAP peut être envisagée chez les patients sans animisme ni dyskinésie et même chez les patients qui réagissent bien au traitement médicamenteux à condition que le patient ait une anatomie chirurgicale exceptionnellement bonne et nécessite une renascularisation chirurgicale.

Les interventions chirurgicales guidées par MAP incluent la résection, la cryoablation et l'ablation par radiofréquence opératoire. Le pontage coronarien greffé ci-dessus (sans aucune des procédures anti-arythmiques chirurgicales ci-dessus) peut être un traitement primaire très efficace chez les patients dont la TV récurrente est précipitée par des épisodes d'ischémie transitoire.

(iii) Le cathétérisme est actuellement principalement utilisé en complément d'un traitement par DCI.

(iv) Thérapie CIM:

Il s’agit de la méthode la plus prometteuse de traitement des TV récurrentes et son utilisation s’est rapidement développée au cours des dernières années. Grâce aux excellents résultats obtenus chez les patients traités par DCI, l’échec d’un ou de deux médicaments au cours d’une étude EP est généralement considéré comme une indication du DCI. Un système de stimulation de secours dans la DCI aide à prévenir la récurrence dans les TT dépendantes de la bradycardie. Inutile de dire que lorsque les médicaments échouent ou que la chirurgie antiarythmique échoue, l’ICD est la seule intervention disponible qui sauve des vies.

Les DCI actuels dotés d’installations de secours, de conversion à basse énergie et de défibrillation anti-tachycardie utilisant des algorithmes de traitement programmés ont élargi leur utilisation chez les patients ayant réagi à un traitement médicamenteux ou à une chirurgie, en cas de distinction sévère du VG. L’ICD joue un rôle complémentaire important dans le cadre susmentionné.

(C) cardiomyopathie:

(1) cardiomyopathie dilatée (DCM):

(i) La thérapie pharmacologique (empirique ou guidée par l'EP) a un rôle limité et il n'est pas clair que les résultats à long terme soient altérés par la pharmacothérapie.

(ii) Thérapie chirurgicale: n'a presque aucun rôle.

(iii) Ablation par cathéter: la VT liée à la rentrée d'une branche pourrait être guérie par l'ablation d'une branche droite.

(iv) ICD: est la meilleure méthode pour convertir immédiatement VT en rythme sinusal dans DCM. Cependant, le pronostic à long terme chez ces patients est principalement dicté par les fractions d'éjection du VG sous-jacent (EF).

En outre, un nombre important de patients atteints de DCM peuvent être atteints de DPC due à une bradyarythmie, à une asystole ou à une activité électrique sans pouls, qui ne bénéficieront d'aucune forme de traitement antiarythmique.

(2) cardiomyopathie hypertrophique (HCM):

Les tests EP doivent généralement être évités, car l’incapacité à convertir rapidement la TV en NSR dans les ventricules gravement hypertrophiés et obstrués peut avoir des conséquences graves. L'effet à long terme du traitement pharmacologique est discutable.

La thérapie chirurgicale et l'ablation par RF ne jouent presque aucun rôle dans la gestion de la TV récurrente dans la HCM. La tendance ces dernières années a encore été orientée vers le DIC, même s’il n’existe pas suffisamment de données à long terme sur son utilité.

(D) Syndrome du QT long:

(1) congénitale:

(i) Gestion aiguë:

Les bêta-bloquants intraveineux, le magnésium, la lidocaïne et / ou la stimulation trans-veineuse sont efficaces. La classe IA, éventuellement une classe IC et la classe III (amiodarone et sotalol) peuvent augmenter le QTc et aggraver la TV et devraient donc être évitées. Les ouvre-canaux de potassium sont de nouveaux médicaments utiles.

ii) Gestion à long terme:

Les bêta-bloquants à des doses maximales tolérables, éventuellement associés à un médicament de classe IB, devraient être administrés initialement. Si la procédure ci-dessus échoue, la dénervation sympathique cardiaque (ganglionectomie sympathique thoracique cervicale gauche interrompant le ganglion étoilé et les 3 ou 4 premiers ganglions thoraciques) a été utilisée. Il échoue également ci-dessus, un DAI devrait être donné.

(2) Acquis:

(i) Gestion aiguë:

Le sulfate de magnésium intraveineux est souvent efficace. (Bolus intraveineux de 2 g pendant 2 minutes suivi d'une perfusion de 2 à 20 mg / minute). Les tentatives de raccourcir l'intervalle QT avec l'isoprotérénol doivent être considérées avec prudence, en particulier chez les patients atteints de coronaropathie, car une accélération de la fréquence cardiaque peut avoir un effet délétère.

L'un des médicaments de la classe Ib (par exemple, la lidocaïne) peut être utilisé pour raccourcir l'intervalle QTc et s'attaquer à la TV chez les patients atteints de coronaropathie sous-jacente. Une stimulation atriale ou ventriculaire excessive est également utile car elle provoque un raccourcissement lié à la fréquence cardiaque dans l'intervalle QT.

Il est très important d'éviter les médicaments Ia, Ic et de classe III. Les médicaments activant les canaux potassiques (les médicaments ouvrant les canaux K +, tels que le pinacidil et le cromakahm) sont des médicaments à venir qui sont efficaces dans les formes congénitales et acquises de QT long. Syndrome.

ii) Gestion à long terme:

Une fois que la situation aiguë est terminée, la présentation des perturbations électrolytiques et métaboliques à l'avenir est la seule exigence et aucun traitement à long terme n'est conseillé.

(E) Causes spécifiques mais moins courantes de TV:

(1) dysplasie ventriculaire droite arythmogène (DARV); Cardiomyopathie RV isolée:

La morphologie RBBB avec inversion T péricardique et ST marquant inVl-V2 pendant le rythme sinusal et la morphologie LBBB pendant la TV sont les caractéristiques de l'ECG. L'amiodarone et les médicaments de classe IC ont été suggérés. La chirurgie et l'ablation par radiofréquence n'ont presque aucun taux. L'ICD est la méthode de traitement la plus efficace.

(2) TV monomorphe répétitive:

Généralement bénigne (NSVT <150 / mt) chez les femelles provenant de la voie de sortie du ventricule droit (LBBB + déviation de l'axe droit). Traiter uniquement si une maladie cardiaque structurelle sous-jacente accompagnée de symptômes importants (étourdissement de la palpitation, pré-syncope). Les bêta-bloquants et les bloqueurs d'entrée du calcium sont efficaces dans certains cas. L'ablation par cathéter est une bonne alternative avec un taux de réussite élevé.

(3) VT bidirectionnel:

Généralement due à un excès de digitales chez les personnes âgées et à un mauvais pronostic. Traiter avec de la lidocaïne, de la phénytoïne, du potassium et des b-bloquants. Évitez la version cardio DC.

(4) VT Re-Entrant Bundle Bundle:

Morphologie LBBB VT (avec axe QRS dans le plan frontal autour de +30 degrés) généralement en DCM. A un taux de réussite élevé avec l'ablation par RF de RBBB.

(5) TV après chirurgie cardiaque pour cardiopathie congénitale:

Survient principalement après une chirurgie pour TOF et TGA. Les arythmies sont potentiellement mortelles et nécessitent un traitement agressif par médicaments, résection, ablation par cathéter ou implantation de DCI dans certains cas.

(6) prolapsus valvulaire mitral:

Étant donné que le pronostic pour la plupart des patients est bon, le seuil d'intervention devrait être élevé.

(7) Septal VT gauche (tachycardie fasciculaire):

RBBB + morphologie de déviation de l'axe droit VT répond rapidement au vérapamil ou; diltiazem. Un taux de réussite élevé a été rapporté avec l’ablation par RF du septum LV postérieur.

(8) syndrome de Brugoda:

Le RBBB avec élévation persistante du segment ST dans les têtes péricardiques antérieures et la mort subite cardiaque est une entité relativement nouvelle. L'ICD semble être la seule modalité efficace de traitement.