Troubles de la transmission neuromusculaire: Jonction neuromusculaire et syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

Troubles de la transmission neuromusculaire: Jonction neuromusculaire et syndrome myasthénique de Lambert-Eaton!

La myasthénie et le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton sont les deux troubles de la transmission neuromusculaire. Ces deux troubles sont causés par des mécanismes auto-immuns humoraux.

Jonction neuromusculaire:

La jonction neuromusculaire est constituée du terminal du nerf moteur et de la membrane musculaire. L'acétylcholine est synthétisée et stockée dans des vésicules situées à l'extrémité du nerf moteur. L'acétylcholine est libérée lorsqu'un potentiel d'action se propage dans un nerf moteur et atteint son extrémité. L'acétylcholine libérée se combine aux récepteurs de l'acétylcholine qui sont densément emballés dans les plis post-synaptiques de la membrane de la cellule musculaire.

Le récepteur de l'acétylcholine est constitué de cinq sous-unités (2α, β, δ et γ / ɛ) disposées autour d'un pore central. Lorsque l'acétylcholine se lie au récepteur de l'acétylcholine, les canaux du récepteur de l'acétylcholine s'ouvrent et permettent l'entrée rapide de cations (principalement du sodium), ce qui provoque une dépolarisation au niveau de la plaque d'extrémité de la fibre musculaire et déclenche la contraction musculaire. L'enzyme acétylcholinesterase hydrolyse l'acétylcholine et termine rapidement le processus.

Myasthénie grave:

La myasthénie grave (MG) est le trouble le plus courant de la transmission neuromusculaire. Il existe un schéma caractéristique de réduction progressive de la force musculaire suite à une utilisation répétée du muscle et à la suite d'une période de repos, la force musculaire est rétablie.

Dans la myasthénie, il n’ya pas de défaut dans l’impulsion nerveuse ni dans la sécrétion d’acétylcholine. Les auto-anticorps anti-récepteurs d'acétylcholine se lient aux récepteurs de l'acétylcholine situés sur les membranes des cellules musculaires et interfèrent avec la liaison de l'acétylcholine aux récepteurs.

Les auto-anticorps dirigés contre le récepteur de l’acétylcholine réduisent le nombre de récepteurs de l’acétylcholine sur la membrane des cellules musculaires.

je. Les anticorps se lient aux récepteurs adjacents et réticulent les récepteurs. En conséquence, les complexes récepteur-anticorps sont internalisés dans la cellule musculaire, où les complexes sont détruits. Ce mécanisme réduit le nombre de récepteurs de l'acétylcholine sur la membrane des cellules musculaires.

ii. La liaison des anticorps avec les récepteurs entraîne la complémentarité des lésions des récepteurs.

iii. Les anticorps se lient aux récepteurs et interfèrent avec la liaison de l'acétylcholine avec les récepteurs.

L'acétylcholine libérée au cours d'une impulsion nerveuse peut ne se lier à aucun récepteur ou à très peu de récepteurs disponibles. Le résultat net est que l'activation du muscle est grossièrement perturbée. Le patient ressent une faiblesse musculaire et est incapable de soulever même ses paupières (et donc une chute des paupières). Une fois que le nombre de récepteurs de l'acétylcholine est réduit à moins de 30% de la normale, les patients deviennent symptomatiques.

La nature antigénique des récepteurs cholinergiques du muscle lisse et du muscle cardiaque diffère de celle du muscle squelettique; et par conséquent, la maladie n'affecte pas le muscle lisse et le muscle cardiaque. La myasthénie auto-immune expérimentale (EMG) est le modèle animal de la MG.

L'injection d'anticorps sériques de patients atteints de MG à des animaux provoque des caractéristiques cliniques, électrophysiologiques et pathologiques de la MG. L'immunisation des animaux avec la protéine du récepteur de l'acétylcholine induit des cellules T spécifiques du récepteur de l'acétylcholine et des réponses des cellules B responsables de la faiblesse musculaire.

Environ 75% des patients atteints de MG présentent une forme d'anomalie du thymus (par exemple, hyperplasie thymique chez 85% des patients et thymome chez 15% des patients). L'association entre MG et anomalie thymique n'est pas connue. Fait intéressant, l'état clinique du patient s'améliore après la thymectomie.

L'étiologie de MG n'est pas connue. Les cellules de type musculaire (cellules myoïdes) dans le thymus portent des récepteurs de l’acétylcholine à la surface. Les récepteurs de l’acétylcholine sur les cellules myoïdes peuvent servir d’auto-antigènes et déclencher la formation d’anticorps dirigés contre les récepteurs de l’acétylcholine.

Le ratio hommes / femmes de MG est de 2: 3. Une prédominance féminine existe chez les jeunes adultes (entre 20 et 30 ans). Les nouveau-nés sont affectés par les IgG transplacentaires maternels transférés de la mère atteinte de MG.

Caractéristiques cliniques:

je. La plainte typique du patient MG est une faiblesse généralisée et une réduction de la force musculaire pendant le travail; et avec le repos ces symptômes s’améliorent. La faiblesse des muscles bulbaires est une caractéristique importante de la MG. La faiblesse du muscle bulbaire se traduit par une ptose, une diplopie, une vision floue, une difficulté à avaler et une dysarthrie.

ii. Parfois, les résultats musculaires peuvent ne pas être apparents et la faiblesse musculaire doit être provoquée par une utilisation répétée ou soutenue du muscle impliqué.

iii. La récupération de la force musculaire se produit après une période de repos ou avec l'application de glace sur le muscle affecté. Inversement, une température ambiante ou centrale plus élevée peut aggraver la faiblesse musculaire.

iv. La crise myasthénique est définie comme une exacerbation de faiblesse suffisante pour mettre la vie en danger. La crise consiste généralement en une insuffisance respiratoire due à la faiblesse des muscles diaphragmatiques et intercostaux. Le patient doit être traité dans l'unité de soins intensifs.

Une exacerbation grave de la MG peut présenter les caractéristiques suivantes. Le visage peut être inexpressif; le patient est incapable de supporter la tête et lorsque le patient est assis, la tête tombe sur la poitrine; la mâchoire est slake; le corps est mou; le réflexe nauséeux est souvent absent et ce patient est à risque d'aspiration des sécrétions orales.

La possibilité d'une «crise cholinergique» peut être exclue en arrêtant temporairement les médicaments anti-cholinestérases. L'infection intercurrente est la cause la plus courante de crise myasthénique, qui doit être traitée immédiatement. Des antibiotiques efficaces, un soutien respiratoire et une physiothérapie pulmonaire sont nécessaires.

La plasmaphérèse ou les IgIV aident souvent à accélérer la guérison. Le patient myasthénique avec fièvre et infection précoce doit être traité comme un autre patient immunodéprimé avec des antibiotiques efficaces.

v. Crise cholinergique:

Un traitement médicamenteux insuffisant chez un patient MG (crise myasthnique) ou excessif chez un patient MG (crise cholinergique) peut se présenter de la même manière. Le patient peut présenter une respiration sifflante, une bronchorrhée, une insuffisance respiratoire, une diaphorèse et une cyanose. La crise cholinergique résulte d'un excès d'inhibiteurs de la cholinestérase (tels que la néostigmine, la pyridostigmine, la physostigmine) et ressemble à un empoisonnement par un organophosphate.

Une stimulation excessive de l'acétylcholine provoque une paralysie musculaire flasque impossible à distinguer cliniquement de la faiblesse due à la MG. Le myosis et le syndrome SLUDGE (c.-à-d. Salivation, larmoiement, incontinence urinaire, diarrhée, troubles gastro-intestinaux et hypermobilité, et vomissements) peuvent également marquer une crise cholinergique. Le test de résistance Tensilon (edrophonium) distingue la crise myasthique de la crise cholinergique.

vi. Test de banquise:

Chez un patient atteint de MG, de la glace (enveloppée dans une serviette ou un gant chirurgical) est placée sur la paupière; le refroidissement peut améliorer la transmission neuromusculaire et, par conséquent, le ptosis disparaît en deux minutes. Le test serait positif chez environ 80% des patients atteints de myasthénie oculaire.

Les auto-anticorps dirigés contre les récepteurs de l’acétylcholine appartiennent à la classe des IgG. Par conséquent, les auto-anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine IgG chez la femme enceinte peuvent traverser le placenta et entrer dans la circulation foetale. En conséquence, les nouveau-nés de mères atteintes de myasthénie présentent des symptômes de myasthénie à la naissance.

Cependant, les symptômes chez les nouveau-nés ne durent que quelques semaines. Chez le nourrisson, les anticorps se lient aux récepteurs de l’acétylcholine sur les membranes des cellules musculaires et les complexes récepteur-anticorps de l’acétylcholine sont internalisés dans les cellules musculaires et détruits. De plus, la demi-vie des immunoglobulines maternelles est de quelques semaines. En quelques semaines, tous les anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine maternels sont retirés de la circulation sanguine du nourrisson et ses symptômes disparaissent.

Les anticorps anti-récepteurs d'acétylcholine IgG sont détectables chez 90% des patients atteints de MG. La détection des anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine dans un cadre clinique approprié confirme le diagnostic de MG. Cependant, des anticorps anti-récepteurs d'acétylcholine sont observés dans d'autres affections et chez des parents asymptomatiques de patients atteints de MG.

Environ 10% des patients atteints de MG sont négatifs pour les anticorps anti-récepteur d'acétylcholine.

Soins au service d'urgence:

Un patient MG en crise respiratoire peut souffrir d'une crise myasthénique ou d'une crise cholinergique. Dans les deux cas, il est important d'assurer une ventilation et une oxygénation adéquates. La cause la plus fréquente d'exacerbation de la MG est un déficit en inhibiteurs de la cholinestérase.

Les inhibiteurs de la cholinestérase sont utilisés pour contrôler la MG. Edrophonium a une courte demi-vie et est donc principalement utilisé comme agent de diagnostic. La pyridostigmine offre un entretien à long terme. Le médicament pyridostigmine inhibe l'enzyme acétyl cholinestérase (qui inactive normalement l'acétylcholine). L'administration de pyridostigmine prolonge la demi-vie biologique de l'acétylcholine et est donc utilisée dans le traitement de la myasthénie grave.

L'immunosuppression par les corticostéroïdes, l'azathiprine, les IgIV et la plasmaphérèse sont d'autres options de traitement.

je. Les médicaments suivants provoquent des exacerbations de MG:

Antibiotiques:

Macrolides, fluoroquinolones, aminoglycosides, tétracycline et chloroquine.

Agents anti-rythmiques:

Les bêta-bloquants, les bloqueurs des canaux calciques, la quinidine, la lidocaïne, la procaïnamide et le triméthophane.

Autres:

La diphénylhydantoïne, le lithium, la chlorpromazine, les relaxants musculaires, la lévothyroxine, l’ACTH et les corticostéroïdes.

Les patients atteints de MG ont une espérance de vie presque normale. La morbidité est due à une diminution de la force musculaire et à une pneumonie par aspiration.

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton:

Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (LEMS) est une affection rare dans laquelle la faiblesse résulte d'une anomalie de la libération d'acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. LEMS résulte d'une attaque auto-immune contre les canaux calciques voltage-dépendants (VGCC) du terminal nerveux moteur présynaptique.

Le syndrome LEMS provoque une faiblesse musculaire proximale, principalement des membres inférieurs. LEMS se distingue de MG par les caractéristiques suivantes.

je. En MG, l'effort conduit à la fatigue; tandis que la force musculaire augmente avec les contractions musculaires répétitives dans LEMS.

ii. Il y a une raideur musculaire et des changements autonomes dans le LEMS. Les réflexes tendineux profonds sont absents chez LEMS.

La nature auto-immune de LEMS est corroborée par les observations suivantes:

je. Les traitements immunosuppresseurs, les IgIV et les échanges plasmatiques sont efficaces dans le traitement du SMLE.

ii. Les particules de zone active (AZP), qui représentent le VGCC, sont normalement disposées en réseaux parallèles réguliers sur la membrane présynaptique de la jonction neuromusculaire. Chez les patients atteints de LEMS et chez les souris ayant reçu une injection d'IgG provenant de patients atteints de LEMS, les anticorps anti-VGCC réticulent les canaux calciques, ce qui entraîne une réduction du nombre de AZP.

iii. Le sérum du patient LEMS, lors de l'injection chez la souris, provoque des symptômes similaires à ceux du LEMS chez la souris.

iv. Les taux d'anticorps du VGCC diminuent avec l'amélioration après le traitement immunosuppresseur pour le LEMS ou le traitement anticancéreux pour le CPPC.

Les patients atteints d'une tumeur maligne (le plus souvent un cancer du poumon à petites cellules) développent parfois des signes cliniques ressemblant à la myasthénie grave (MG). Les cellules de cancer du poumon à petites cellules (CPPC) proviennent du neuroectoderme. Les cellules SCLC partagent de nombreux antigènes avec le tissu nerveux périphérique et contiennent un nombre élevé de VGCC. Les anticorps anti-VGCC sont présents chez la plupart des patients atteints de LEMS atteints de CPPC; on pense que chez ces patients, les anticorps sont produits contre le VGCC dans les CPPC. Chez les patients LEMS sans cancer, les anticorps VGCC sont produits en tant que statut auto-immun général. Trois pour cent des patients atteints de CPPC ont un LEMS.

Les anticorps VGCC ne sont pas en corrélation avec la sévérité du LEMS.

LEMS commence plus tard à l'âge adulte. LEMS peut survenir chez les enfants, mais rare. Le tabagisme et l'âge au début sont des facteurs de risque majeurs de cancer chez les patients LEMS.

Caractéristiques cliniques:

Les symptômes de LEMS commencent généralement insidieusement. De nombreux patients présentent des symptômes pendant des mois ou des années avant le diagnostic.

je. Un patient LEMS typique présente une faiblesse de la jambe proximale lentement progressive. Les muscles oropharyngés et oculaires peuvent être légèrement affectés. Les muscles respiratoires ne sont généralement pas affectés; pourtant, des cas de troubles respiratoires graves ont été rapportés.

ii. Beaucoup de patients ont la bouche sèche, ce qui se produit souvent plus tôt que de nombreux autres symptômes du SMLE. Beaucoup de patients se plaignent d'un goût métallique désagréable.

iii. Le LEMS chez un patient peut être détecté lorsqu'une paralysie prolongée suit l'utilisation d'agents bloquants neuromusculaires pendant la chirurgie.

iv. Des exacerbations de faiblesse ont été rapportées après l'administration d'aminoglycosides, de fluoroquinolones, de magnésium, d'inhibiteurs des canaux calciques ou d'agents de contraste intraveineux iodés. Le cancer est présent lorsque la faiblesse commence chez 40% des patients atteints de SMLE ou le cancer se développe plus tard.

Le LEMS est généralement associé au SCLC. Le SMLE a également été associé à un lymphosarcome, à un thymome malin, à un carcinome du sein, de l'estomac, de la prostate, de la vessie, des reins ou de la vésicule biliaire. Dans la plupart des cas, le cancer est découvert dans les deux ans suivant l’apparition du SMLE et, dans de nombreux cas, dans les 4 ans. Le diagnostic de LEMS chez un patient doit être suivi d'une recherche approfondie d'un cancer sous-jacent.

Études de laboratoire:

je. Des anticorps anti-VGCC sont détectés chez 75 à 100% des patients LEMS atteints de CPPC. 50 à 90% des patients LEMS sans cancer sont positifs pour les anticorps anti-VGCC. Cinq pour cent des patients atteints de myasthénie et 25% des patients atteints d'un cancer du poumon sans LEMS et certains patients atteints de LES et de polyarthrite rhumatoïde ont également des anticorps anti-VGCC.

ii. Des anticorps anti-récepteurs d'acétylcholine sont parfois trouvés chez les patients LEMS à faible titre.

iii. Scanner et IRM thoracique.

iv. Des études de stimulation nerveuse répétitive confirment le diagnostic de LEMS.

Le traitement initial du LEMS devrait cibler le cancer, car la faiblesse s’améliore souvent avec le traitement du cancer. L'immunothérapie du LEMS sans traitement anticancéreux efficace n'apporte que peu ou pas d'amélioration. En outre, l'immunosuppression peut aggraver le cancer.

Chez les patients LEMS sans cancer, une immunodépression agressive est nécessaire. Initialement, les agents qui augmentent la transmission de l'acétylcholine à travers la jonction neuromusculaire (en augmentant la libération d'acétylcholine ou en diminuant l'action de l'acétylcholinestérase sur l'acétylcholine) peuvent être donnés. La thérapie par échange plasmatique ou les IgIV à forte dose sont utilisés pour induire une amélioration rapide, bien que l'amélioration ne soit que transitoire. La prednisolone, l'azathioprime ou la cyclosporine sont utilisés pour traiter les patients LEMS. La 3, 4-diaminopyridine (bloque les canaux potassiques) ou la guanidine peuvent être nécessaires pour contrôler la faiblesse musculaire.