Insuffisance rénale et grossesse - par UK Sharma

Cet article donne un aperçu de l’insuffisance rénale et de la grossesse. Une patiente atteinte d'une maladie rénale chronique présentant une insuffisance rénale peut tomber enceinte et nécessite ensuite des soins prénatals spécialisés pour assurer le succès du développement maternel et fœtal. La seconde moitié de cette revue traite de la grossesse en présence d'insuffisance rénale et de sa gestion.

Introduction:

L'insuffisance rénale peut survenir chez une femme enceinte, tout comme chez une femme non enceinte. Une prise en charge spécialisée impliquant le gynécologue, le néphrologue et le pathologiste est alors nécessaire. De plus, certaines formes d'insuffisance rénale aiguë sont courantes et particulières à une patiente enceinte. Dans la première partie de cette revue, nous discuterons de ces causes d’insuffisance rénale en présentant une approche de leur traitement.

Une patiente atteinte d'une maladie rénale chronique présentant une insuffisance rénale peut tomber enceinte et nécessite ensuite des soins prénatals spécialisés pour assurer le succès du développement maternel et fœtal. La seconde moitié de cette revue traite de la grossesse en présence d'insuffisance rénale et de sa gestion.

Insuffisance rénale aiguë pendant la grossesse:

Outre les différentes causes d'insuffisance rénale, cela peut affecter une femme non enceinte. Le tableau 1 présente une liste des causes de l'insuffisance rénale aiguë obstétricale (ARF). Bien que l'ARF obstétricale était une entité commune dans le passé, il y a eu une nette diminution du nombre de cas d'ARF liés à des causes obstétriques au cours des trois dernières décennies.

L'incidence actuelle est inférieure à 0, 01 pour cent. L'amélioration, sans doute, a été apportée par (a) le déclin des avortements septiques et (b) des améliorations certaines des soins périnatals. Toutefois, quelques conditions communes doivent encore être soulignées et placées dans leur propre perspective.

FAR induite par la pyélonéphrite aiguë:

C’est une cause rare de FRA chez les femmes non enceintes, mais elle semble plus fréquente pendant la grossesse. Cela est probablement dû à une sensibilité accrue du système vasculaire aux endotoxines et aux cytokines libérées au cours d'une pyélonéphrite aiguë, entraînant une forte diminution du DFG. Expérimentalement, il a été démontré qu’il est plus facile d’induire une réaction de Schwartzman chez des rates gravides. Les vomissements associés contribuent également à l'ARF par la diminution du volume.

ARF induite par la nécrose tubulaire aiguë:

L’appauvrissement en volume est la cause la plus courante de l’ATN. Peut être dû à des vomissements excessifs suite à une hyperémèse gravidaire ou à des hémorragies importantes d'un utérus gravide. La prééclampsie est une autre cause majeure d'ATN mais, en l'absence de toute autre complication, le déclin de la fonction rénale est généralement modeste, de l'ordre de 30 à 40%.

ARF induite par la nécrose corticale aiguë:

Cette condition est nettement plus fréquente pendant la grossesse que chez les femmes non enceintes. Le diagnostic est évident chez les patients présentant une insuffisance rénale oligo-anurique qui dure plus longtemps que les 3-4 semaines habituelles dans les cas d’ATN. Certains critères de diagnostic incluent certains changements sur l'imagerie, mais cela ne peut être prouvé que sur une biopsie du rein. Classés en focale, en nuées ou diffuses en fonction de l'étendue de l'implication, le cours est un retour à la fonction variable et une stabilisation à un niveau de fonction réduit avant un déclin lent au fil des années vers l'IRT.

Foie gras aigu de la grossesse:

Cette affection, une maladie du troisième trimestre de la grossesse ou de la puerpéralité, est caractérisée par un ictère et un dysfonctionnement hépatique grave en dehors de la PRA. Les manifestations cliniques comprennent les nausées, l'anorexie et les vomissements incessants en fin de grossesse. Les caractéristiques de laboratoire de la coagulation intravasculaire disséminée (CID) et de la réduction marquée des taux d’antithrombine III sont caractéristiques. De plus, les taux sériques d’acide urique sont hors de proportion avec le degré d’insuffisance rénale. Ces caractéristiques de laboratoire aident à la distinguer de l'hépatite virale aiguë. Une échographie ou une tomodensitométrie du foie peuvent également aider au diagnostic.

L'étiologie est inconnue mais elle a été comparée à la forme adulte du syndrome de Reye en raison d'anomalies dans les enzymes du cycle de l'urée. Histologiquement, le foie montre des dépôts de micro-gouttelettes graisseuses au sein des hépatocytes. Plus de 60% des patientes souffrant de foie gras aigu de grossesse étaient déjà atteintes de FRA, mais l'incidence a considérablement diminué ces dernières années en raison du diagnostic précoce et de la prise en charge rapide. La cause de l'ARF est obscure mais peut être une sorte de «syndrome hépatorénal» ou, dans quelques cas, une conséquence de la CID. La mortalité, qui était autrefois estimée à plus de 70%, a considérablement diminué ces dernières années.

Syndrome hémolytique urémique:

Le SHU survient entre un jour et plusieurs semaines après un accouchement. Une oligurie ou parfois une anurie est la manifestation clinique caractéristique associée à des signes biologiques d'anémie hémolytique microangiopathique ou de coagulopathie consommative. La pression artérielle du patient peut varier d'une hypertension normale à grave. L'étiologie est à nouveau inconnue. Physiopathologiquement, il a été comparé au purpura thrombocytopénique thrombotique (TTP) et au CID ainsi qu’à la réaction de Schwartzman. L'histologie rénale est la même que celle observée dans le SHU commun, à savoir la microangiopathie thrombotique dans les glomérules.

Les artérioles plus grandes présentent des lésions ressemblant à la néphrosclérose maligne, en particulier chez les patients souffrant d'hypertension sévère. Le pronostic, malgré une gestion intensive, est gardé. Les principes de gestion incluent (a) un contrôle agressif de la tension artérielle, et (b) des mesures de soutien du traitement antirétroviral. Parmi les autres modalités thérapeutiques essayées, citons les perfusions d’héparine, les agents fibrinolytiques, la dilatation et le curetage (D & C) pour éliminer les produits de conception retenus, le sang et les produits sanguins et les transflisions d’échange. Parmi ceux-ci, l’héparine et les agents fibrinolytiques n’ont guère amélioré les résultats, mais les risques de traitement ont été élevés.

Syndrome HELLP:

L'acronyme signifie hémolyse, enzymes hépatiques élevées et faibles plaquettes. Il s’agit essentiellement d’une complication de la pré-éclampsie et se manifeste généralement au cours du troisième trimestre de la grossesse chez une primigeste. ARF complique souvent l'image. Le traitement implique un contrôle agressif de la pression artérielle et une interruption précoce de la grossesse.

Dialyse en cas d'insuffisance rénale de la grossesse:

Bien qu'il existe certains risques contre lesquels il convient de se prémunir, la dialyse est un élément essentiel de la prise en charge de l'ARF pendant la grossesse. Il faut se rappeler que la circulation pendant la grossesse est très sensible aux fluctuations soudaines et que l’hypotension doit être strictement évitée.

Les deux formes de dialyse, à savoir la dialyse péritonéale (PD) et l'hémodialyse (HD) sont réalisables, mais peut-être en raison de sa nature lente et continue, la MP est plus sûre. En outre, il ne présente pas les risques associés à l'anticoagulation et permet l'administration de médicaments par voie péritonéale. Le cathéter doit être placé haut dans l'abdomen sous vision directe.

Le principe directeur est que la dialyse doit être initiée tôt et même prophylactiquement, elle doit être effectuée fréquemment pour maintenir le volume vasculaire stable et l'urée sanguine inférieure à 10 mmol / litre. L'ultrafiltration à grand volume doit être strictement évitée et une asepsie appropriée doit être assurée pour éviter toute infection.

En résumé, pour la gestion de la PRA pendant la grossesse, il convient de garder à l’esprit les recommandations suivantes:

1. Une FAR pour toutes les causes peut survenir pendant la grossesse, tout comme chez les patientes non enceintes. Cependant, certaines causes particulières à la grossesse doivent être gardées à l’esprit lorsque vous traitez avec une patiente enceinte.

2. S'il est important de gérer rapidement le DRA, il convient de mettre l'accent sur la détermination rapide de la cause exacte du DRA.

3. Le traitement de l'ARF lui-même ressemble à celui d'un patient non enceinte.

4. L’infection est une menace majeure à laquelle il convient de se prémunir à tout moment.

5. La dialyse doit être prescrite à titre prophylactique et instaurée rapidement.

6. La méthode de dialyse est souvent dictée par les installations disponibles et les circonstances cliniques existantes. Cependant, la MP est efficace et sûre.

7. Une anticoagulation contrôlée avec de l'héparine peut être effectuée en toute sécurité pendant la HD, à condition que le temps de coagulation activé soit surveillé de manière assidue et se situe entre 150 et 180 secondes.

8. Il convient d’éviter l’ultrafiltration à grand volume pour éviter une altération du débit sanguin utéro-placentaire.

9. La livraison élective précoce, en consultation avec un gynécologue, doit être effectuée dès que la viabilité / maturité fœtale est assurée.

10. Les pertes de sang doivent être rapidement remplacées dans une mesure de légère correction en raison des pertes de sang souvent occultes derrière le placenta.

11. Le nouveau-né court un risque de déshydratation en raison de la diurèse osmotique causée par l'urée et d'autres solutés qui traversent le placenta et se propagent dans la circulation fœtale. Les services d'un néonatologiste peuvent être requis à la livraison.

12. Une fois l'insuffisance rénale résolue, il est facile de concevoir à nouveau et de mener à terme la nouvelle grossesse.

Grossesse chez les patients présentant une insuffisance rénale sous-jacente:

Bien que différents avis aient été exprimés par les gynécologues, les internistes et les néphrologues à propos de l’effet de la grossesse sur une patiente souffrant d’insuffisance rénale, le consensus est le suivant. À condition que la fonction rénale non gravidique ne soit que faiblement altérée, que la protéinurie ne soit pas dans la fourchette néphrotique et que l'hypertension soit absente ou minime, l'issue obstétricale est généralement efficace avec peu ou pas d'effet sur le pronostic à long terme de la majorité des maladies rénales chroniques sauf quelques-unes. exceptions.

L’interniste / néphrologue et le gynécologue doivent également se rappeler que les femmes enceintes peuvent avoir perdu jusqu’à 75% de leur néphron en état de fonctionnement et conserver une créatinine sérique normale en raison d’une hyperfiltration par les néphrons restants, ce qui constitue un changement physiologique de la grossesse. Une autre petite insulte peut toutefois pousser l'insuffisance rénale au bord du précipice avec une augmentation rapide de la créatinine sérique.

Par conséquent, l’évaluation de la fonction rénale doit être réalisée en mesurant la clairance de la créatinine ou même le DFG et non les taux sériques de créatinine. En outre, une grossesse normale est rare mais pas impossible lorsque la fonction rénale diminue à un niveau où la créatinine sérique non gravide dépasse 275 µmols / litre.

L'impact de l'insuffisance rénale sur la grossesse et vice versa peut être résumé en classant d'abord le degré d'insuffisance rénale, puis en étudiant les chances de succès et les conséquences à long terme de la grossesse sur l'insuffisance rénale. Le tableau 2 classe le degré d'insuffisance rénale en fonction du taux de créatinine sérique non gravide.

Davison et al. Ont analysé la littérature publiée cumulative sur l'impact de l'insuffisance rénale sur les perspectives de grossesse réussie et les problèmes à long terme par la suite. Celles-ci sont présentées dans le tableau 3.

Cela montre clairement que plus l'insuffisance rénale est grave, moins il y a de chances que le fœtome soit réussi et plus les problèmes à long terme, y compris la détérioration de la fonction rénale de la mère, sont importants.

Pour la prise en charge d'une patiente enceinte présentant une insuffisance rénale, il convient de garder à l'esprit les recommandations suivantes:

1. Examens prénatals effectués par un gynécologue et un néphrologue à un intervalle de 2 à 32 semaines et par la suite.

2. Évaluation de la fonction rénale par estimation de la clairance de la créatinine et de l'excrétion de protéines pendant 24 heures.

3. Surveillance attentive de la tension artérielle pour la détection précoce de l'hypertension.

4. Détection précoce de la pré-éclampsie.

5. Évaluation de la taille, du développement et du bien-être du fœtus.

6. Détection précoce et traitement rapide de la bactériurie secrète et des infections urinaires.

7. Si la fonction rénale se détériore à n'importe quel stade de la grossesse, il convient de rechercher et de corriger de manière ciblée les causes réversibles telles que la déshydratation, les infections urinaires ou la dys-électrolytémie. Si la cause de la détérioration est obscure, la grossesse doit être interrompue. Cependant, s'il n'y a qu'une protéinurie néphrotique sans hypertension ou insuffisance rénale, la grossesse peut être poursuivie.

8. Le contrôle de la tension artérielle doit être méticuleux. Au cours de la grossesse, la TA est moins élevée au deuxième trimestre que lorsqu’elle n’est pas enceinte.

9. La surveillance fœtale est très importante et si le poids fœtal estimé est supérieur à 1 500 grammes, un accouchement rapide doit être effectué, en particulier en cas de survenue imminente d'un syndrome d'UIPH, de détérioration inexpliquée de la fonction rénale, d'hypertension non contrôlée ou d'éclampsie.

Principes de dialyse de maintenance:

1. Les taux plasmatiques d'urée doivent être maintenus à moins de 20 mmol / L.

2. L'hypotension doit être évitée pendant la dialyse.

3. Un contrôle rigide de BP est essentiel.

4. Les fluctuations rapides du volume intravasculaire par ultrafiltration à haut volume doivent être évitées. Le gain de poids entre dialyses doit être limité à moins de 1 kg.

5. Il convient de surveiller de près la précipitation intra-dialytique du travail avant terme.

6. Hyper et hypocalcémie doivent être évitées.

7. Une bonne politique consiste à augmenter de 50% la dose délivrée de dialyse en augmentant la fréquence et la durée de la dialyse.

Conclusions:

Cette revue a tenté une brève revue de l'insuffisance rénale pendant la grossesse et de la grossesse dans l'insuffisance rénale. L'accent a été mis sur le bon sens et l'approche rationnelle de la gestion d'une patiente enceinte présentant une insuffisance rénale. Les controverses et les informations confuses issues de la littérature sur le sujet ont été délibérément exclues. Avec les progrès modernes en gynécologie, en néphrologie et en néonatologie, un plus grand nombre de grossesses compliquées par une insuffisance rénale peuvent être menées à bien avec la réduction de la mortalité périnatale et maternelle.