Importance de la microalbuminurie

Importance de la micro-albuminurie - par SM Lam, Naveen K Ahuja!

Introduction:

Les signes de protéinurie chez les patients diabétiques remontent au 18 ^e siècle. En 1836, Bright postulait que l’albuminurie pouvait refléter une atteinte rénale grave propre au diabète. Dans les années 1930, Kimmelsteil et Wilson ont décrit une lésion pathologique caractéristique des reins d'un diabète sucré de longue date non insulinodépendant (NIDDM); les patients souffrant d'un syndrome clinique de protéinurie lourde et d'insuffisance rénale accompagné d'hypertension artérielle.

Au cours des dernières décennies, plusieurs études longitudinales ont montré que la micro-albuminurie prédit fortement le développement de la néphropathie dans le DSID et le DSNID. Des études plus récentes indiquent son association avec de nombreuses affections cliniques diverses telles que la maladie vasculaire athéroscléreuse, la mortalité cardiovasculaire, le dysfonctionnement endothélial, la dyslipidémie, la résistance à l'insuline, le tabagisme, etc.

Définition:

Le terme micro albuminurie a été inventé en 1982 à l'Hôpital Guy de Londres. Il est défini comme «l'excrétion d'albumine urinaire dans la gamme de 30 à 300 mg / jour (20 à 200 microgrammes / minute). Il est applicable aux patients NIDDM et IDDM ''.

Épidémiologie:

Dans le NIDDM, la prévalence de la micro albuminurie a été étudiée dans divers groupes d’étude. Cela varie de 7, 6% en anglais à 42% dans la population naurienne. La néphropathie diabétique est plus élevée chez les non-blancs que chez les blancs atteints de micro-albuminurie. L'incidence de la micro-albuminurie est également élevée dans la population ethnique non diabétique (12%) par rapport aux non-diabétiques blancs (5%).

Aucune corrélation n'a été démontrée entre la micro albuminurie et le sexe, mais une association positive significative a été observée entre la micro albuminurie, la pression artérielle diastolique et la fréquence cardiaque au repos. Dans le DID, la prévalence de la micro albuminurie varie de 5 à 35% dans différentes études basées sur la population. Aucune corrélation n’est trouvée entre la micro albuminurie et l’âge mais il existe une prédominance masculine. La prévalence de la micro albuminurie dans l’hypertension essentielle varie de 10 à 25%.

Pathogénèse:

La membrane basale glomérulaire est uniformément revêtue par une charge négative et perforée par des pores d’une taille moyenne de 5, 5 nm. Par conséquent, la taille et la charge de la molécule en circulation, ainsi que les forces hémodynamiques agissant sur la paroi de la membrane capillaire, déterminent le passage des protéines et d’autres molécules à travers le GBM.

Parce que le diabète est un état d'hyperglycémie chronique; c'est probablement un processus dépendant du glucose qui est impliqué dans la pathogenèse de la micro albuminurie. L'effet chronique du glucose sur les lésions tissulaires induites peut se produire via les produits finis glycés avancés (AGE), la voie des polyols et la protéine kinase Cβ-II. Tous ces produits peuvent entraîner une diminution de la sélectivité en charge des GBM, la perte des charges négatives fixes glomérulaires, la réticulation de la matrice extra-cellulaire, l'activation des cytokines, du TGFβ et du VEGF, conduisant à la formation de matrice extra-cellulaire.

Facteurs hémodynamiques:

Des études de microponction ont montré que, dans les modèles animaux de diabète, il existait une élévation de la pression intraglomérulaire, même en l'absence d'hypertension systémique. Cela peut être en partie lié aux actions d'hormones vaso-actives telles que l'endothéline et l'angiotensine-II.

La néphropathie diabétique n'implique pas seulement une gamme d'anomalies fonctionnelles, mais également des modifications pathologiques, la caractéristique principale étant l'accumulation de matrice extra-cellulaire. Il a été postulé que les cytokines proscléreuses, TGFβ, qui se sont révélées in vitro stimulées par le glucose, l'AGE, l'endothéline et l'angiotensine-II, jouent un rôle vital dans la pathogenèse de la néphropathie diabétique.

Le mécanisme probable de la micro-albuminurie dans l'hypertension artérielle essentielle comprend des modifications hémodynamiques intra-rénales dues à une augmentation de la pression artérielle systémique et à une augmentation des fuites capillaires au niveau glomérulaire, indiquant une atteinte vasculaire athéroscléreuse plus généralisée.

Micro albuminurie et néphropathie diabétique:

Plusieurs études longitudinales ont montré que la micro-albuminurie prédit fortement le développement de la néphropathie diabétique dans le DSID, le pouvoir prédictif étant proche de 80%. Dans le NIDDM, le pouvoir prédictif de la micro-albuminurie n’est pas aussi fort que dans le DSID. Le rapport de risque médian pour le développement de la néphropathie diabétique n'est que de 8, 5% par rapport au DSID (21%).

Micro albuminurie et maladie athéroscléreuse:

Le NIDDM est associé à une surmortalité par 2 ou 3 fois supérieure par maladie cardiovasculaire. Une méta-analyse récente et une revue approfondie de la littérature réalisée par Dinneen et Gerstein en 1995 ont confirmé une forte association entre la micro-albuminurie et la mortalité cardiovasculaire dans le NIDDM. L'association entre micro albuminurie et mortalité cardiovasculaire ne se limite pas aux diabétiques, car il a été récemment démontré qu'elle s'étend à la population en général.

La micro albuminurie permet de prédire les maladies vasculaires dans une population non diabétique, ce qui en fait un marqueur universel de décès prématuré par maladie cardiovasculaire chez l'homme. L'augmentation de la perte d'albumine dans l'urine ne fait que refléter la manifestation glomérulaire d'un état d'hyperperméabilité vasculaire par ailleurs généralisé. Des changements similaires se produisent ailleurs dans les vaisseaux sanguins, ce qui permet aux particules de lipoprotéines athéroscléreuses de pénétrer dans la paroi vasculaire.

On a signalé des anomalies dans le métabolisme lipidique (augmentation de la Lp (a) et diminution du taux de HDL), augmentation du transport Na-Li-Co, perturbations de la coagulation et des fonctions endothéliales (augmentation du facteur Vw plasmatique) et activité des radicaux libres. Même dans la population non diabétique, la micro-albuminurie n’est pas un phénomène bénin, mais elle est étroitement associée à de multiples facteurs de risque cardiaques. Ainsi, l’apparition d’une micro-albuminurie chez l’homme diabétique et non diabétique signale un milieu hautement athérogène.

Syndrome X:

Les facteurs de risque individuels tels que l'hypertension, l'obésité, l'hyperlipidémie et l'intolérance au glucose contribuent à la formation d'un syndrome clinique caractérisé par un état sous-jacent de résistance à l'insuline et de résultats dévastateurs, que Raven a appelé syndrome X.

Niskanen et Laakso ont confirmé la relation entre la résistance à l'insuline et l'albuminurie chez les sujets atteints de DNID. Des travaux récents indiquent que l'association entre résistance à l'insuline et albuminurie peut être évidente, même chez les parents non diabétiques du premier degré de patients atteints de NIDDM.

L'hypertension artérielle essentielle:

Le niveau d'albuminurie est fortement corrélé à la pression artérielle et plus étroitement à la pression artérielle ambulatoire. L'obésité et le tabagisme renforcent cette interaction entre l'albumine et la pression artérielle. Selon Yudbin et al, la micro-albuminurie est un prédicteur important de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaires chez les sujets non diabétiques.

La microalbuminurie peut être un indicateur précoce de l'atteinte des organes cibles, à savoir l'HVG, les lésions vasculaires rétiniennes, l'épaisseur accrue de la paroi de l'artère carotide et l'hypertension glomérulaire. La micro-albuminurie est également associée à un schéma circadien anormal de pression artérielle, à savoir un niveau moyen sur 24 heures plus élevé, un rapport jour / nuit plus bas et une hyper-variabilité des lectures de pression.

Stratégie de dépistage:

La micro-albuminurie peut être détectée par le taux d'excrétion d'albumine (AER) après une collecte d'urine de 24 heures ou une collecte d'une nuit complète. La micro albuminurie peut être détectée par la méthode de concentration en albumine (ALB) et le ratio albumine-créatinine (ACR). L’ACR s’est avéré supérieur à la micro albuminurie.

Plan de traitement:

1. Contrôle glycémique:

Plusieurs études incluant le DCCT ont montré qu'une intensification du contrôle glycémique retarde le développement de la micro-albuminurie et de la protéinurie manifeste chez les patients atteints de DSID. Il en va de même pour le NIDDM, comme indiqué dans l'essai UKPDS.

2. Traitement antihypertenseur:

Pour les patients atteints de DSID et de micro albuminurie, même lorsque la pression artérielle est normale, les inhibiteurs de l'ECA sont le médicament de choix. Le moment approprié pour le début du traitement par les inhibiteurs de l'ECA dans la population normotensive retarde et peut-être même chez certains patients pour empêcher le développement d'une néphropathie manifeste . Chez les patients normotendus atteints de NIDDM et de micro albuminurie, plusieurs études avec contrôle placebo ont montré l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA pour réduire ou prévenir une augmentation de la protéinurie sur au moins 4 ans.

3. Thérapie combinée:

La combinaison des bloqueurs des canaux calciques avec l'inhibiteur de l'ECA donne de meilleurs résultats.

4. Maladie cardiovasculaire:

Plusieurs études telles que l'étude Facet ont montré une possible supériorité des inhibiteurs de l'ECA par rapport au CCB en termes de réduction des événements cardiovasculaires. JNCVI a incorporé de nouveaux principes de gestion de la pression artérielle chez un diabétique et inclus un plan plus agressif de réduction de la pression artérielle visant une cible de 130/85 mm Hg dans le DID ou le NIDDM.

5. Protéines alimentaires:

Une méta-analyse examinant l’effet de la restriction alimentaire en protéines (0, 5-0, 85 g / kg / jour) chez les patients diabétiques a suggéré un effet bénéfique sur le DFG, la clairance de la créatinine et l’albuminurie.