Maladies Inflammatoires De L'intestin De Crohn: Caractéristiques Cliniques Et Traitement
Les maladies inflammatoires de l'intestin de Crohn: Caractéristiques cliniques et traitement!
Les maladies inflammatoires de l'intestin (MICI) sont des maladies idiopathiques, impliquant probablement une réaction immunitaire de l'hôte à son propre tractus intestinal. La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse sont les deux principales MII.
La colite ulcéreuse est limitée au côlon, alors que la maladie de Crohn touche n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, de la bouche à l'anus. Les deux maladies ont une intensité et une gravité croissantes et décroissantes.
Lorsque le patient présente des symptômes actifs (qui indiquent une inflammation importante), la maladie est considérée comme étant au stade actif et le patient présente une poussée de la MII. Le patient est asymptomatique lorsque le degré d'inflammation est moindre ou absent et que le patient est considéré en rémission.
L'étiologie et la pathogenèse des MICI ne sont pas connues. IBD fonctionne dans les familles. Si un patient est atteint d'une MICI, le risque à vie qu'un membre de la famille au premier degré aura une MICI est d'environ 10%. Si les deux parents sont atteints d'une MII, chaque enfant a 36% de chances d'être atteint d'une MII. Dans les études sur les jumeaux, 67% des jumeaux monozygotes sont concordants pour la maladie de Crohn et 20% concordants pour la colite ulcéreuse. Parmi les jumeaux dizygotes, 8% sont concordants pour la maladie de Crohn et aucun n'est concordant pour la colite ulcéreuse. Une prédisposition génétique à développer une MICI existe et certains événements déclencheurs peuvent être impliqués dans l'activation du système immunitaire.
Les MII sont regroupés sous un seul nom car ils se rencontrent souvent chez des membres de la même famille et il est parfois impossible de les distinguer lorsque la maladie se limite au gros intestin.
La maladie de Crohn est caractérisée par la réponse TH 1 . Alors que la colite ulcéreuse se caractérise principalement par la réponse TH 1 dans des modèles animaux, la réponse TH 2 dans la colite ulcéreuse chez l'homme est controversée. La réponse TH 1 est caractérisée par la sécrétion d'IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFNγ et TNFα par les cellules TH 1 activées. Par conséquent, des thérapies visant à interférer avec les fonctions des cytokines TH 1 ainsi que d'autres approches interférant avec les réponses immunologiques sont actuellement à l'étude.
Le rapport hommes / femmes de la colite ulcéreuse est de 1: 1, et il est de 1, 1-1, 8: 1 dans la maladie de Crohn.
La colite ulcéreuse diffère de la maladie de Crohn par les aspects suivants:
1. Contrairement à la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse se limite au côlon et touche principalement la couche superficielle de l'intestin. De plus, l'inflammation est continue et n'est pas associée à des granulomes.
2. Il existe des preuves suggérant que la colite ulcéreuse est médiée par une réponse immunitaire TH 2, alors que dans la maladie de Crohn, la réponse immunitaire TH 1 est prédominante. IL-5, une cytokine TH 1 est produite dans la colite ulcéreuse; Cependant, il n'y a pas d'augmentation de la production d'IL-4 et le rôle de la réponse TH 1 dans la colite ulcéreuse est incertain.
3. La prévalence des autoanticorps est plus élevée dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn. La colite ulcéreuse et la maladie de Crohn présentent de nombreuses caractéristiques similaires à d'autres maladies. Une combinaison d'observations cliniques, de laboratoire, histopathologiques, radiographiques et thérapeutiques est nécessaire pour établir un diagnostic ferme. Dans 10 à 20% des cas, la différenciation en colite ulcéreuse ou en maladie de Crohn n'est pas possible et on parle alors de colite indéterminée.
La maladie de Crohn:
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire transmurale idiopathique, chronique et transmurale qui peut toucher n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, de la bouche à l'anus. L'intestin grêle, en particulier l'iléon terminal, est impliqué dans la plupart des cas. La maladie a un cours à long terme avec des fusées éclairantes et des rémissions.
En 1932, Crohn, Ginzber et Oppenheimer ont décrit cette maladie dans les segments de l'iléon. Plus tard, il a été souligné que la maladie pouvait toucher n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal.
La cause de la maladie de Crohn n'est pas connue. Il est suggéré que des facteurs génétiques, microbiens, immunologiques, environnementaux, diététiques, vasculitaires et psychologiques pourraient être impliqués dans la maladie de Crohn.
Initialement, la lésion intestinale commence par un infiltrat inflammatoire focal autour des cryptes de la muqueuse, suivi d'une ulcération de la muqueuse superficielle. Par la suite, les cellules inflammatoires envahissent les couches profondes et s’organisent en granulomes non caséants. Les granulomes s'étendent à travers toutes les couches de la paroi intestinale et dans le mésentère et les ganglions lymphatiques régionaux. Cependant, l'absence de granulomes n'exclut pas la maladie de Crohn.
L'inflammation de toutes les couches de l'intestin entraîne l'épaississement de l'intestin et le rétrécissement de la lumière. L'obstruction des intestins, la fistulisation, la formation d'abcès, l'adhésion et la malabsorption sont les complications de la maladie de Crohn.
Au début, l'obstruction intestinale est intermittente et est souvent réversible avec des mesures conservatrices et des agents anti-inflammatoires. À mesure que la maladie progresse, l'obstruction devient chronique à cause des cicatrices, du rétrécissement de la lumière et de la formation de sténoses. Entéroentéral, entéro-vaginal. Des fistules entéro-cutanées et entéro-cutanées peuvent se développer.
La perte de la surface de la muqueuse entraîne une malaborption. Des complications périanales telles que des fistules anales, des abcès périanaux et des fissures anales peuvent survenir.
Les sites les plus fréquents de la maladie sont la région iléo-colique, suivie du côlon, de l'intestin grêle seul, de l'estomac (rare) et de la bouche. L'œsophage est touché rarement.
Outre l'implication du tractus gastro-intestinal, la maladie de Crohn peut être associée à d'autres manifestations:
je. Peau:
Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
ii. Les articulations:
Arthrite asymétrique de grosses articulations
iii. Œil:
Épisclérite, iritis récurrent, uvéite.
iv. Foie:
Une péricholangite bénigne, une cholangite sclérosante, une hépatite active chronique auto-immune, une cirrhose ou une simple élévation du taux d'enzymes peuvent survenir. Ces manifestations sont souvent parallèles à l'évolution de la maladie de Crohn et s'atténuent généralement lorsque la maladie de Crohn est contrôlée.
La spondylarthrite ankylosante et la sacroiliite peuvent survenir plus tôt de plusieurs années à la maladie de Crohn et peuvent persister après une rémission chirurgicale ou médicale de la maladie de Crohn.
L'apparition de la maladie de Crohn a une distribution bimodale; le premier pic se situe entre 15 et 30 ans et le second entre 60 et 80 ans.
Caractéristiques cliniques:
La maladie de Crohn peut se présenter sous la forme d'une inflammation intestinale aiguë ou chronique. La manifestation clinique de la maladie de Crohn dépend du site d'implication du tractus gastro-intestinal.
Les patients atteints de la maladie de Crohn présentent des symptômes liés à un processus inflammatoire chronique de la région iléo-colique. Une fièvre basse et une perte de poids sont rapportées. Le patient peut se plaindre de crampes ou de douleurs constantes dans le quadrant inférieur droit ou périombilical. Si le côlon est impliqué, la douleur abdominale peut être accompagnée de mucus, de sang et de pus dans les selles.
La diarrhée est une caractéristique de la maladie de Crohn active. La diarrhée peut être due à une prolifération bactérienne dans une stase obstructive ou à une malabsorption des acides biliaires due à un iléon terminal malade ou respecté, ou à une inflammation intestinale avec une diminution de l'absorption d'eau et une sécrétion accrue d'électrolytes.
Les patients atteints de la maladie de Crohn peuvent présenter des symptômes évocateurs d’une occlusion intestinale. Comme dans la colite ulcéreuse, les psudopolypes peuvent se former dans la maladie de Crohn.
Contrairement à la colite ulcéreuse, qui touche presque toujours le rectum, le rectum n’est souvent pas affecté
La maladie de Crohn. La maladie de Crohn est segmentaire avec les zones de saut au milieu de l'intestin malade.
Études de laboratoire:
je. Les caractéristiques de l'anémie sont observées. L'anémie peut survenir en raison d'une inflammation chronique de l'intestin, d'une malabsorption de la vitamine B 12 et de l'acide folique, ou d'une perte de sang chronique.
ii. Les niveaux de protéine C réactive et d'orosomucoïde sont en corrélation avec l'activité de la maladie.
iii. La RSE est utile pour évaluer l'activité de la maladie de Crohn.
iv. Examen des selles à la recherche de parasites, d'ovules, de sang occulte et de la toxine de Clostridium difficile.
v. Études sérologiques
Les anticorps cytoplasmiques périnucléaires anti-neutrophiles (pANCA) et les anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (levure) (ASCA) seraient utiles dans la différenciation de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse.
une. Le pANCA est positif dans 60 à 70% des cas de colite ulcéreuse, alors que seulement 5 à 10% des brevets relatifs à la maladie de Crohn sont positifs pour le pANCA.
b. ASCA est positif chez 60 à 70% des patients atteints de la maladie de Crohn, alors que seulement 10 à 15% des patients atteints de colite ulcéreuse sont positifs pour ASCA.
La détection combinée de pANCA et d'ASCA a été suggérée comme étant précieuse pour le diagnostic des MICI. Dans l'un des rapports, la positivité pANCA avec négativité ASCA donne une sensibilité de 57% et une spécificité de 97% pour la colite ulcéreuse, tandis que la négativité pANCA avec la positivité ASCA donne une sensibilité de 49% et 97% pour la maladie de Crohn. Ces deux tests d'anticorps peuvent aider à décider si un patient souffrant de colite indéterminée doit subir une anastomose iléo-anale (IPAA), car les patients présentant des caractéristiques prédominantes de la maladie de Crohn ont souvent une postopératoire plus difficile.
iii. L'endoscopie supérieure avec biopsie est utile pour différencier la lésion de Crohn de l'ulcère peptique. Des ulcérations aphteuses ou superficielles sont observées dans la maladie de Crohn légère. En cas de maladie active, les ulcérations étoilées fusionnent longitudinalement et transversalement pour délimiter des îlots de muqueuse souvent histologiquement normaux. Cet aspect pavé est caractéristique de la maladie de Crohn, tant par endoscopie que par radiographie au baryum.
iv. Études d'imagerie.
Traitement:
La diarrhée chronique est traitée avec du lopéramide ou du diphénoxylate avec de l’atropine et de la teinture d’opium. La sulfasalazine est utile dans les maladies du côlon car le composant actif, l'acide 5-aminosalicylique, est libéré dans le gros intestin par dégradation bactérienne du composé parent. La mésalamine libère de l'acide 5-aminosalicylique dans l'intestin grêle distal et est donc plus utile dans la maladie de Crohn de l'intestin grêle.
Chez les patients présentant des symptômes graves, un traitement de courte durée par les stéroïdes est indiqué. Des antibiotiques sont nécessaires si des infections sont suspectées. Les agents immunosuppresseurs tels que l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine sont utiles si le sevrage des stéroïdes est difficile. Le tacrolimus et le mycophénolate mofétil sont d'autres agents utilisés pour traiter la maladie de Crohn. En cas d'échec du traitement médical, la résection chirurgicale de l'intestin enflammé avec restauration de la continuité est indiquée. Un traitement chirurgical est nécessaire pour les patients atteints de fistule et d'abcès.
Traitement anti-TNFα:
Le TNFα est une cytokine importante impliquée dans l'inflammation intestinale dans les maladies inflammatoires de l'intestin. Le TNFα a été trouvé dans la muqueuse intestinale et les selles de patients atteints de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse. Le TNFα joue un rôle important dans l'initiation et la perpétuation du processus inflammatoire chez les patients atteints de la maladie de Crohn et d'autres maladies, notamment la polyarthrite rhumatoïde.
je. L'infliximab est prometteur dans la maladie de Crohn. Dans une étude, 65% des cas réfractaires de la maladie de Crohn ont bien répondu à l'infliximab et une troisième avait une rémission complète. Les patients, qui ont rechuté après la réponse initiale, ont répondu à un traitement ultérieur par infliximab. L'infliximab est efficace chez les patients présentant des fistules réanuelles et péri-cutanées. L'infliximab a été approuvé pour le traitement de deux affections de la maladie de Crohn. 1. Traitement à dose unique chez les patients atteints de la maladie de Crohn modérée à sévère réfractaire au traitement conventionnel. 2. Traitement à trois doses pour les patients présentant une fistule externe se vidant activement.
ii. Le CDP571 et l'étanercept sont les autres agents anti-TNFα en cours d'essais cliniques chez les patients atteints de la maladie de Crohn.
iii. La thalidomide accélère la dégradation de l'ARNm du TNFα. Des essais cliniques sont en cours pour évaluer l'utilité de la thalidomide dans le traitement de la maladie de Crohn.
L'oligonucléotide antisens ISIS2302 cible l'ARN messager et inhibe l'expression de la molécule d'adhésion intercellulaire 1 induite par les cytokines (ICAM-1). ICAM-1 facilite l'émigration des leucocytes des vaisseaux en réponse à des stimuli inflammatoires. ICAM-1 est exprimé dans les tissus des patients atteints de MICI. Le blocage de l'expression d'ICAM-1 est une autre approche actuellement à l'étude dans le traitement des MICI.
Anticorps anti-α4-intégrine:
La molécule d’adhésion vasculaire-1 (VCAM-1) joue un rôle important dans l’adhésion des lymphocytes et des monocytes à l’endothélium qui conduit à l’extravasation de ces cellules. L'intégrine α4 est une sous-unité du ligand pour VCAM-1. L'administration d'anticorps monoclonaux anti-α4-intégrine dirigés contre le coton-tamarine peut atténuer activement la colite.
