Différents essais cliniques et traitements en cas de suspicion de maladie immunodéficitaire
Différents essais cliniques et traitements en cas de suspicion de maladie immunodéficitaire!
La diminution du nombre de lymphocytes (lymphopénie) chez les jeunes nourrissons justifie une enquête rapide sur le déficit immunitaire.
Les nouveau-nés et les jeunes enfants normaux ont un nombre de lymphocytes plus élevé que les enfants plus âgés et les adultes. Cependant, un nombre normal ou accru de lymphocytes chez les bébés et les jeunes enfants n'exclut pas la possibilité de maladies par immunodéficience primaire, car la réaction du greffon contre l'hôte (GVH) peut ne pas être évidente chez tous les patients.
A. L’évaluation d’un patient suspecté d’immunodéficience commence par les investigations suivantes:
je. Hémoglobine, Hémoglobine cellulaire moyenne (MCH), Concentration moyenne en hémoglobine cellulaire (MCHC)
ii. Numéro de RBC. Hématocrite (HCT), volume cellulaire moyen (MCV), nombre de réticulocytes.
iii. Nombre total de WBC. Nombre total de lymphocytes: La plupart des patients SCID présentant une hypoplasie thymique présentent des taux de lymphocytes persistants. Cependant, un nombre de lymphocytes normal n'exclut pas le SCID. De plus, la lymphopénie peut être secondaire à des infections virales, à la malnutrition, à la perte de cellules, à des troubles auto-immuns et à des myélopathies.
iv. Dénombrement différentiel des leucocytes (neutrophiles, lymphocytes, éosinophiles, basophiles et monocytes)
v. Dénombrement absolu des neutrophiles, des basophiles, des éosinophiles, des monocytes et des lymphocytes.
vi. Taux de sédimentation érythrocytaire (ESR)
vii. La numération plaquettaire
viii. Taux sériques de sodium, de potassium, de calcium, de chlorure et de glucose.
ix. Étude de frottis sanguin périphérique
Une évaluation plus poussée de la compétence immunologique peut être réalisée par les investigations suivantes.
B. Immunoglobulines et Anticorps:
Niveaux sériques d'immunoglobulines:
Les taux sériques d'IgG, d'IgM, d'IgA, d'IgE et d'IgD sont mesurés quantitativement en utilisant des techniques d'immunodiffusion radiale, d'immunoturbidométrie automatisée, de radio-immunoanalyse ou d'ELISA. Les concentrations sériques d'immunoglobuline varient avec l'âge et l'environnement. Il faut donc utiliser des normes régionales et ethniques appropriées, liées à l'âge et au sexe.
Les concentrations d'immunoglobulines ne peuvent pas être utilisées comme seul critère pour le diagnostic du déficit immunitaire primitif. Les faibles taux d'immunoglobulines peuvent également être dus à une diminution de la synthèse ou à une perte d'immunoglobulines. Une indication indirecte de la perte peut être obtenue en mesurant l’albumine sérique, qui est généralement perdue de manière concomitante (par exemple par le tractus gastro-intestinal ou rénal).
Les valeurs normales pour les sous-classes d'immunoglobuline sont disponibles. Mais les gammes chez les enfants normaux sont très larges et sont influencées par des variations génétiques et géographiques.
L'immunoélectrophorèse et l'immunofixation sont utiles dans la détection des composants M.
Anticorps naturels aux antigènes des groupes sanguins A et B:
Les anticorps naturels dirigés contre les antigènes des groupes sanguins A et B sont parfois étudiés afin de mesurer la capacité du patient à produire des anticorps IgM dirigés contre des antigènes glucidiques.
Production d'anticorps spécifiques après immunisation:
Des gammes normales d'anticorps IgG chez les enfants après les immunisations sont disponibles. Mais une interprétation attentive est nécessaire.
Les vaccins vivants (tels que le vaccin antipoliomyélitique oral, le BCG, la rougeole, la rubéole et les oreillons) ne doivent jamais être administrés en cas de suspicion d'immunodéficience primaire. Les vaccins vivants ne doivent pas également être donnés aux autres membres de la famille.
je. Enfant non immunisé:
une. Les vaccins conjugués contre la diphtérie / tétanos (DT) ou contre Hib (Haemophilus influenzae de type b) peuvent être administrés aux doses recommandées. Le sang est prélevé 3 semaines après la dernière immunisation et les anticorps IgG contre les antigènes injectés sont mesurés par la technique ELISA.
Un test de Schick peut être effectué pour les anticorps anti-diphtérie.
b. Trois doses de vaccin antipoliomyélitique tué (1, 0 ml par voie intramusculaire, à des intervalles de 2 semaines) peuvent également être utilisées. Deux semaines après la dernière injection, des anticorps spécifiques sont contrôlés dans le sang par la méthode de neutralisation du virus.
ii. Enfant déjà immunisé avec le vaccin conjugué DPT, DT ou Hib:
une. Les anticorps sériques IgG dirigés contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et l'Haemophilus influenzae de type b sont mesurés. Si les titres d'anticorps sont faibles, une injection de rappel est administrée, puis les taux d'anticorps sont mesurés.
Le test de Schick peut également être effectué pour détecter un anticorps contre la diphtérie.
Immunisations actives supplémentaires pouvant être utilisées:
je. Réponses des anticorps IgG à des antigènes purement glucidiques:
Pneumococcus polysaccharide / méningocoque polysaccharide / Haemophilus influenzae de type b (sans protéines porteuses) / antigène typhoïde VI peuvent être injectés et les anticorps sériques IgG dirigés contre les antigènes injectés sont mesurés à partir des échantillons de sang prélevés trois semaines après l'injection. (Ces polysaccharides et autres antigènes polysaccharidiques purs ne sont pas utiles chez les nourrissons de moins de 2 ans. En outre, l'interprétation des résultats chez les enfants de moins de 5 ans est difficile car l'âge auquel la réponse se développe varie entre 2 et 4 ans.)
ii. Vaccin contre l'hépatite A
iii. Le vaccin contre l'hépatite B n'est pas un antigène fiable pour le test d'immunocompétence. Parce qu'il y a une fréquence élevée de non-répondeurs dans la population, en particulier chez les patients de plus de 40 ans.
C. Nombre de lymphocytes B:
La cytométrie en flux utilisant des anticorps monoclonaux CD19 et CD20 marqués par fluorescence est utilisée pour compter le nombre de cellules B. Une méthode immunocytologique peut être utilisée pour compter le pourcentage de cellules B dans le film de sang total.
Les cellules pré-B dans l'aspirat de la moelle osseuse sont identifiées avec des anticorps purifiés marqués au flurochrome pour détecter les chaînes lourdes µ cytoplasmiques dans les cellules C019 + .
D. Nombre de lymphocytes T:
Un cytomètre de flux utilisant des anticorps monoclonaux anti-CD3 marqués par fluorescence est utilisé pour compter le nombre total de lymphocytes T. Les anticorps monoclonaux CD4 et CDS marqués par fluorescence sont utilisés pour énumérer les cellules T auxiliaires et les cellules T cytotoxiques, respectivement.
Dans l'hypothèse d'une immunodéficience hyper IgM, les cellules T sont d'abord activées par le PMA et l'inomycine, puis analysées pour déterminer l'expression du ligand CD40 (CD40L) à leur surface.
Stimulation in vitro des lymphocytes:
Les lymphocytes peuvent être activés in vitro par les agents suivants:
je. Mitogènes:
Phytohémagglutinine (PHA), mitogen Pokeweed (PWM), concanavaline (Con A).
ii. Antigènes:
PPD, Candida, streptokinase, anatoxine tétanique et anatoxine diphtérique.
iii. Cellules allogéniques.
iv. Anticorps dirigés contre les molécules de surface des cellules T impliqués dans la transduction du signal, tels que CDS, CD2, CD28 et CD43.
Après activation, les lymphocytes activés peuvent être détectés par les méthodes suivantes:
1. Détection de l'expression de maricers d'activation:
Les cellules T activées expriment les molécules CD69, IL-2 (CD25), de la transferrine (CD71) et les molécules du CMH de classe II (les cellules T au repos n'expriment pas ou n'expriment que peu de molécules du CMH de classe II). Un à deux jours après la stimulation des cellules T avec un mitogène (tel que le PHA), les cellules sont examinées par cytomètre de flux en utilisant des anticorps monoclonaux marqués par fluorescence contre les molécules CD25, CD71 ou MHC de classe II.
2. Détection de la réponse biastogène dans les cellules T activées:
Les cellules mononucléées sont stimulées avec un mitogène puis de la thymidine marquée au 3 H ou au 14 C est ajoutée à la culture. 16-24 heures plus tard, les cellules sont précipitées et la quantité de matériel radio nucléotidique incorporée dans les cellules est comptée dans le compteur à scintillation liquide. Le compte radio nucléotidique est utilisé comme mesure de l'activation des lymphocytes T.
3. Réaction lymphocytaire mixte (MLC).
4. Quantification de l'IL-2 sécrétée par les cellules T activées:
Les cellules mononucléées du sang périphérique sont stimulées avec un mitogène dans un système de culture cellulaire in vitro. Le surnageant est ensuite collecté et la quantité d'IL-2 dans le surnageant est quantifiée en utilisant le procédé ELISA ou l'absorption de 3 H-thymidine par des lignées de cellules T cultivées dépendant de l'IL-2 de souris (par exemple, CTLL2).
F. Test cutané:
Les oreillons, le trichophyton, le dérivé protéique purifié (PPD), le Candida, l'anatoxine tétanique et l'anatoxine diphtérique sont les antigènes généralement utilisés pour provoquer une réaction d'hypersensibilité de type retardée (DTH) dans la peau. Pour évaluer une réponse de CMI défectueuse, plusieurs antigènes doivent être testés. 0, 1 ml de chaque antigène est injecté par voie intradermique et le diamètre maximum d'induration est mesuré 48 à 72 heures après l'injection.
Une réponse DTH positive est informative. De plus, la réponse à la DTH dépend de l'âge, du traitement par stéroïdes, d'une maladie grave et des vaccinations récentes. Cependant, les réponses négatives de DTH sont difficiles à interpréter (en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants) car elles n'ont peut-être pas été exposées auparavant (c'est-à-dire sensibilisées) aux antigènes testés.
G. NK Cells:
Les anticorps monoclonaux marqués par fluorescence contre CD16, CD56 et CD57 sont utilisés dans un cytomètre de flux pour compter le nombre de cellules NK. L'activité fonctionnelle des cellules NK peut être évaluée par un test de cytotoxicité sur des lignées cellulaires telles que K562.
H. Complément hémolytique total:
Complément hémolytique total et composants individuels complémentaires des voies classiques et alternatives du complément.
I. Fonctions phagocytaires:
je. Essai de réduction du colorant bleu nitro tétrazolium
ii. Mesure de la formation de radicaux O 2 - après stimulation de cellules sanguines avec du PMA ou du dichlorofluor.
iii. Quantification de la capacité des phagocytes à ingérer et à tuer les staphylocoques ou les paracolobacilles.
iv. L'intégrité de la réponse inflammatoire peut être testée par la technique de fenêtre cutanée de Rebuk.
v. Mesure du chimiotactisme, des chimiokines et de la capacité à produire et à libérer des cytokines inflammatoires sélectionnées.
vi. Évaluation de l'expression de molécules d'adhésion (par exemple, CD18).
J. Aspiration de la moelle osseuse ou biopsie de la moelle osseuse:
L’aspiration de la moelle osseuse est utilisée pour l’identification des plasmocytes et des cellules pré-B. La biopsie ou l'aspiration de la moelle osseuse est également utilisée pour exclure d'autres maladies ainsi que pour diagnostiquer des infections obscures.
K. Biopsie du ganglion lymphatique:
La biopsie des ganglions lymphatiques n’est pas nécessaire pour le diagnostic de la plupart des maladies d’immunodéficience. Pourtant, cela peut être utile. Les ganglions lymphatiques qui grossissent rapidement doivent être biopsiés pour détecter une infection, une tumeur maligne ou une hyperplasie folliculaire. Mais la biopsie des ganglions lymphatiques est potentiellement dangereuse chez les patients atteints de DICS car ils guérissent lentement et peuvent servir de porte d’entrée des microbes chez le patient.
L Biopsie rectale et intestinale:
Chez les patients présentant une immunodéficience variable commune et un déficit sélectif en IgA, il peut être utile de procéder à des examens de tissu rectal à la recherche de plasmocytes et de cellules lymphoïdes. Les cellules lymphoïdes se trouvent dans les biopsies rectales et intestinales chez les nourrissons normaux âgés de plus de 15 à 20 jours. La biopsie jéjunale peut montrer une atrophie villeuse et peut démontrer des infections à Giardia lamblia et à Cryptosporidium.
M. Biopsie cutanée:
La biopsie cutanée est utile pour établir un diagnostic de réaction GVH chez les patients immunodéficients après une transfusion sanguine, une greffe de moelle osseuse, une greffe de tissu fœtal. La biopsie cutanée est également utile pour déterminer la réaction de GVH due au transfert de lymphocytes in utero de la mère au fœtus pendant la grossesse.
Biopsie du N. thymus:
La biopsie du thymus est réalisée uniquement en cas de suspicion de thymome.
Chimérisme (apparition chez un même individu de deux lignées cellulaires génétiquement différentes):
Lorsqu'une personne reçoit des cellules (telles que des globules blancs) d'un autre individu génétiquement différent, le receveur a deux types de cellules génétiquement différentes (un type de cellule du receveur lui-même et l'autre du donneur) et on parle de chimérisme. Pendant la grossesse, les lymphocytes maternels peuvent entrer dans la circulation fœtale et, par conséquent, le chimérisme est dit chimérisme congénital.
Par transfusion sanguine / greffe de moelle osseuse / greffe de tissu fœtal, les cellules d'un autre individu génétiquement différent sont introduites dans le patient et le chimérisme est dit chimérisme acquis. La présence et l'origine de cellules chimériques lymphoïdes peuvent être déterminées par caryotypage / typage HL A / autre typage d'antigène et analyse de marqueurs hautement polymorphes.
O. Enquêtes spéciales:
je. Les taux d'enzymes de l'adénosine désaminase (ADA) et de la purine nucléoside phosphatase (PNP) doivent être déterminés chez tous les patients suspectés d'un déficit en SCID et en lymphocytes T.
ii. Le taux sérique d'alpha fétoprotéine peut être utile pour séparer les patients atteints d'ataxie-télangiectasie des patients présentant d'autres troubles neurologiques. Le taux sérique d'alpha-fœtoprotéine est augmenté (40 à 2 000 mg / L) chez au moins 95% des patients atteints d'ataxie-télangiectasie.
iii. Les cellules sanguines mononucléées des patients SCID doivent être examinées pour détecter la présence de molécules du CMH de classe II (afin d'éliminer la possibilité d'un déficit en CMH de classe II).
iv. L'analyse cytogénique est utile dans le diagnostic de l'ataxie-télangiectasie et des autres syndromes de rupture chromosomique.
v. Les études cytogénétiques moléculaires sont utiles dans le diagnostic du syndrome de DiGeorge et informatives dans d'autres conditions.
vi. Analyse du gène au niveau moléculaire et démonstration des produits du gène.
P. Isolement et identification des agents infectieux:
Chez les patients immunodéficients, le diagnostic des infections virales par détermination des anticorps n'a que peu, voire aucune valeur, car leur production d'anticorps est défectueuse. Par conséquent, l'isolement et l'identification du virus sont essentiels. Une isolation virale directe par des méthodes de culture virale ou une méthode PCR est nécessaire pour identifier le génome du virus. Les cultures de LCR sont essentielles dans les cas où une infection du système nerveux central est suspectée. Un lavage bronchique peut être utile dans le diagnostic de Pnumocystis carinii et d'autres agents pathogènes respiratoires. L'infection par le VIH devrait être exclue par Western blot et PCR.
Q. Diagnostic prénatal (c.-à-d. Diagnostic avant la naissance d'un enfant):
Le diagnostic prénatal peut être établi à partir d'un échantillon de sang fœtal, de cellules amniotiques et d'une biopsie de villosités choriales.
je. L'absence de cellules T ou B dans le sang du cordon ombilical du fœtus peut être utilisée pour le diagnostic prénatal de la SCID et de l'agammaglobulinémie liée à l'X, respectivement. Dans la mesure du possible, le diagnostic prénatal doit être accompagné de tests moléculaires.
ii. L'absence de composants de la membrane cellulaire tels que les molécules du CMH de classe II et le CD18 sur les cellules sanguines foetales peut identifier le déficit en CMH de classe II et le déficit d'adhérence des leucocytes de type 1, respectivement.
iii. Le déficit en ADA et en PNP chez le fœtus peut être diagnostiqué à partir d'échantillons de villosités choriales ou de sang de fœtus.
R. Détection de porteurs génétiques:
Les progrès récents dans la cartographie précise des différentes maladies d’immunodéficience et la disponibilité de marqueurs hautement polymorphes aident à la détection des porteurs et au diagnostic prénatal.
je. Lorsque la localisation du gène a été raisonnablement identifiée, les marqueurs polymorphes peuvent identifier les porteurs avec une certitude raisonnable dans des familles informatives.
ii. Si une déficience spécifique en enzyme ou en composant du complément est identifiée, les porteurs hétérogènes de la famille peuvent être déterminés à partir du niveau réduit de l'enzyme ou du composant de complément particulier en question.
