Anémie Aplastique: Un Syndrome D'insuffisance De La Moelle Osseuse
L'anémie aplastique: un syndrome d'insuffisance médullaire!
L'anémie aplasique est un syndrome d'insuffisance médullaire caractérisé par une pancytopénie périphérique et une hypoplasie médullaire. Chauffard en 1904 a qualifié ce trouble d'anémie aplasique.
L'anémie aplasique, le syndrome myélodysplasique (SMD) et l'aplasie érythrocytaire pure sont les anémies hypo-prolifératives associées à des lésions de la moelle osseuse. Chez certains patients, une distinction claire entre l'anémie aplasique, les troubles du SMD et de l'HPN peut ne pas être possible.
L’anémie aplasique peut être congénitale ou acquise [idiopathique, infections (virus de l’hépatite, EBV, VIH, parvovirus, mycobactéries), exposition toxique à des radiations et à des produits chimiques, médicaments, syndrome du greffon contre l’hôte, HPN, grossesse, éosinophilie fascite]. Plus de 80% des cas sont acquis.
L'aplasie est une conséquence majeure de la maladie du greffon contre l'hôte liée à la transfusion, qui peut survenir après la perfusion de produits sanguins non irradiés à des patients immunodéficients. L'anémie aplasique est associée à une éosinophilie fascite, un syndrome vasculaire rare au collagène.
Une pancytopénie accompagnée d’hypopasie médullaire peut survenir chez les patients atteints de LES. Les patients initialement diagnostiqués comme HPN peuvent développer plus tard une anémie aplastique; et les patients présentant un diagnostic initial d'anémie aplasique peuvent développer une HPN hémolytique plusieurs années après le rétablissement de la numération sanguine.
L'hépatite est l'infection antérieure la plus courante d'anémie aplastique. Les patients présentant une insuffisance médullaire post-hépatite sont de jeunes hommes qui ont guéri d'une légère inflammation du foie survenue 1 à 2 mois plus tôt. La pancytopénie chez ces patients est très grave. L'hépatite est presque invariablement non-A, non-B, non-C et non-G, et probablement un virus encore non identifié.
Théoriquement, une défaillance de la moelle osseuse peut survenir en raison d'un défaut ou de lésions des (1) cellules souches de la moelle osseuse ou (2) du microenvironnement de la moelle osseuse ou (3) des deux. La moelle osseuse des patients atteints d'anémie aplastique est dépourvue d'éléments hématopoïétiques. Flo-cytométrie révèle que la population de cellules CD34 (qui contient les cellules souches et les cellules progénitrices précocement engagées) est considérablement réduite.
La culture in vitro des progéniteurs hématopoïétiques révèle une perte fonctionnelle profonde; de plus, les cellules ne réagissent pas même à des niveaux très élevés de facteurs de croissance. Les cellules stromales dans l'environnement de la moelle osseuse sont fonctionnellement normales, y compris la production de facteurs de croissance.
Les observations cliniques et de laboratoire suggèrent que le mécanisme auto-immun est l'une des causes de l'anémie aplastique acquise. Cependant, les agents responsables de l'induction de la réponse auto-immune ne sont pas connus. Une population élargie de cellules cytotoxiques CD8 + et HLA-DR + est détectable dans la moelle osseuse et le sang périphérique de patients présentant une anémie aplastique.
Les cytokines inhibitrices (telles que l'IFNγ et le TNF) produites par ces cellules T cytotoxiques sont capables de supprimer la croissance des cellules progénitrices; ces cytokines affectent également la mitose et induisent une apoptose des cellules progénitrices à médiation par Fas. Ces cytokines induisent également la production d'oxyde nitrique synthase et d'acide nitrique par les cellules de la moelle osseuse, qui contribuent à la cytotoxicité à médiation immunitaire et à l'élimination des cellules hématopoïétiques.
Les cellules du sang et de la moelle osseuse des patients atteints d'anémie aplasique peuvent inhiber la croissance normale des cellules progénitrices hématopoïétiques. Le nombre de cellules T cytotoxiques activées est augmenté chez les patients présentant une anémie aplasique et une immunothérapie réussie diminue le nombre de cellules T cytotoxiques activées. Des preuves suggèrent une réponse immunitaire prédominante au T H 1 (avec la production d'IFNγ, d'IL-2 et de TNF) chez les patients présentant une anémie aplastique. L'IFNγ et le TNF induisent l'expression de Fas sur les cellules CD34 et entraînent la mort apoptique des cellules CD34 dans la moelle osseuse et les cytokines libérées par les cellules T cytotoxiques peuvent provoquer la destruction des cellules souches.
La fonction médullaire s'est rétablie chez certains patients préparés pour une greffe de moelle osseuse avec anti-lymphocytoglobuline; cette observation a suggéré que l'anémie aplastique pourrait être immunisée. L’hypothèse à médiation immunitaire était compatible avec l’observation d’échecs fréquents d’une simple greffe de moelle osseuse d’un jumeau syngénique sans chimiothérapie cytotoxique conditionnée.
L'anémie aplastique survient dans tous les groupes d'âge et les deux sexes sont touchés. L'incidence maximale de la maladie survient entre 20 et 25 ans, ainsi que chez les personnes de plus de 60 ans.
Caractéristiques cliniques:
Les symptômes de l'anémie aplastique sont liés à la diminution de la production de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes. L'apparition est insidieuse ou brutale et les premiers symptômes sont liés à une anémie et à des saignements. La neutropénie provoque des infections manifestes, des infections récurrentes et des ulcérations de la bouche et du pharynx. Les infections et les saignements sont les principales causes de morbidité et de mortalité chez les patients présentant une anémie aplastique.
Études de laboratoire:
je. CBC:
On observe une pancytopénie (diminution du nombre de globules rouges, de granulocytes, de réticulocytes et de plaquettes). Le nombre de réticulocytes corrigé est uniformément bas chez les patients présentant une anémie aplastique.
ii. Les frottis sanguins périphériques sont souvent utiles pour résoudre l'anémie aplastique de causes infiltrantes et dysplasiques. La présence de formes myéloïdes immatures suggère une leucémie ou un SMD. La présence de cellules en forme de goutte dans la myélofibrose et de globules rouges nucléés ou de modifications leuco-érythro-blastiques suggère des troubles infiltrants (secondaires).
La présence de plaquettes anormales suggère une destruction périphérique ou un SMD. Les patients atteints de SMD présentent des anomalies caractéristiques, notamment des globules rouges et des neutrophiles dysérythropoïétiques avec hypogranulation, hypolobulation ou noyaux apoptiques atteignant les bords du cytoplasme; Les monocytes sont également hypogranulaires et leurs noyaux peuvent contenir des nucléoles. Les formes leucémiques peuvent montrer des signes de blastes.
iii. L'électrophorèse de l'hémoglobine peut montrer une hémoglobine fœtale élevée et les tests sur les groupes sanguins peuvent montrer un antigène des globules rouges I; les deux caractéristiques suggèrent une érythropoïèse de stress, qui est observée dans l'anémie aplastique et le SMD.
iv. Les tests de la fonction hépatique, les tests de la fonction rénale et le test de Coombs sont essentiels pour déterminer l'étiologie.
v. Tests sérologiques pour le dépistage des infections à VHB, VHC, EBV et VIH.
vi. Évaluation de la maladie auto-immune pour la preuve de la maladie collagène-vasculaire.
vii. Test de détection de l’hémoglobinurie nocturne paroxystique (test de Ham / test d’hémolyse du saccharose / cytométrie en flux permettant de détecter les antigènes CD55 et CD59 sur les globules rouges et les granulocytes).
viii. Une incubation en diepoxybutane est réalisée pour évaluer la rupture chromosomique de l'anémie de Fanconi.
ix. Les tests d'histocompatibilité sont effectués le plus tôt possible, afin que le donneur approprié puisse être sélectionné. Le résultat du patient subissant une greffe de moelle osseuse allogénique est considérablement influencé par le nombre de transfusions antérieures; par conséquent, le test HLA doit être effectué le plus tôt possible.
X. Aspiration de la moelle osseuse et biopsie de la moelle osseuse. En plus de l’aspiration de la moelle osseuse, une biopsie de la moelle osseuse est également effectuée, de sorte que la cellularité de la moelle osseuse puisse être évaluée à la fois qualitativement et quantitativement.
Les échantillons d'aspiration de la moelle osseuse et de biopsie de la moelle osseuse sont hypo-cellulaires. L’aspiration de la moelle osseuse peut sembler hypo-cellulaire pour des raisons techniques (telles que la dilution avec du sang périphérique) ou hyper-cellulaire en raison de zones d’hématopoïèse résiduelle focale. Par conséquent, la biopsie de la moelle osseuse fournit une meilleure idée de la cellularité.
La moelle osseuse est hypocellulaire si elle a moins de 30% de cellules chez les individus de moins de 60 ans ou moins de 20% chez les personnes de plus de 60 ans. Une augmentation relative ou absolue des mastocytes peut être observée autour des spicules hypoplastiques. Des lymphocytes de la moelle osseuse supérieurs à 70% ont été mis en corrélation avec un mauvais pronostic dans l'anémie aplastique. Certaines dyserythropioesis avec mégaloblastose peuvent être observées dans l'anémie aplastique.
La culture de la moelle osseuse est utile dans le diagnostic des infections virales à mycobactéries. Cependant, le rendement est faible. Histologiquement, la moelle osseuse est hypo-cellulaire avec un remplacement graisseux et des éléments non hémato-poétiques relativement augmentés tels que les plasmocytes et les mastocytes. Un examen minutieux est nécessaire pour exclure la tumeur métastatique.
Traitement:
Une transfusion sanguine est nécessaire jusqu'à ce que le diagnostic d'anémie aplasique soit établi et qu'un traitement spécifique soit disponible. Les transfusions sanguines doivent être utilisées judicieusement chez les patients susceptibles d'être traités par une greffe de moelle osseuse. Les transfusions des membres de la famille doivent être évitées en raison de la sensibilisation possible des antigènes tissulaires non HLA du donneur.
Les produits sanguins doivent subir une déplétion en leucocytes pour la prévention de la maladie du greffon contre l'hôte chez des candidats à une greffe de moelle osseuse. La neutropénie prolongée et les cathéters à demeure utilisés sont des facteurs de risque importants pour le développement d'infections. Une thérapie avec des antibiotiques à large spectre est nécessaire.
La greffe de moelle osseuse de donneurs frères et de donneurs HLA compatibles est le choix du traitement pour les patients atteints d'anémie aplasique sévère. Le régime de conditionnement utilisé comprend souvent de la globuline anti-thymocyte (ATG), de la cyclosporine et du cyclophosphamide. Si un donneur jumelé pour la greffe de moelle osseuse n'est pas disponible, ou si le patient a plus de 60 ans, un traitement immunosuppresseur est donné.
Un tiers des patients atteints d'anémie aplastique ne répondent pas aux traitements immunosuppresseurs. Les patients qui répondent à l'immunosuppression courent un risque de rechute et de maladies clonales à évolution tardive telles que l'HPN, le syndrome myélodisplasique et la leucémie.
