Système immunitaire humain: son rôle dans la reproduction humaine
Le système immunitaire humain: son rôle dans la reproduction humaine!
Le système immunitaire joue un rôle important dans la reproduction humaine. Les cellules du système immunitaire et les cytokines qu'elles produisent peuvent être impliquées dans le processus d'ovulation, la préparation de l'endomètre pour l'implantation du conceptus et la poursuite d'une grossesse normale. Il est possible que le dysfonctionnement du système immunitaire interfère avec le processus de reproduction normal et entraîne une stérilité ou des avortements.
La grossesse est une forme d'allogreffe. Les leucocytes maternels sont en contact permanent avec les tissus fœtaux qui tapissent les vaisseaux maternels de la deciduas et du placenta. Pourtant, le système immunitaire maternel ne rejette pas le fœtus. Le mécanisme de tolérance manifesté par le système immunitaire maternel envers le fœtus n'est pas connu. De même, les effets du système immunitaire du fœtus sur les antigènes maternels ne sont pas connus.
Auparavant, la grossesse était considérée comme une affection «immunodéprimée». Cependant, des découvertes récentes suggèrent que l'immunorégulation pendant la grossesse présente des changements marqués avec une activité immunitaire innée accrue et une immunité adaptative supprimée.
Les modifications immunologiques sont documentées pendant la grossesse. Cependant, la synthèse des anticorps et les taux d'immunoglobulines sériques sont essentiellement inchangés. Il n'y a aucune preuve d'augmentation de la sensibilité à l'infection, sauf pour Listeria, qui a un tropisme pour le placenta.
La tolérance à l’allogreffe d’organes solides n’a pas changé pendant la grossesse. Les maladies auto-immunes peuvent se comporter de manière imprévisible pendant la grossesse et rechuter immédiatement après l'accouchement. Les réponses aux vaccins sont normales pendant la grossesse. En outre, l'hypersensibilité de type retardée, les réactions cutanées, le rejet d'allogreffes cutanées et la réponse in vitro aux mitogènes ne sont pas altérés pendant la grossesse.
La maladie auto-immune chez la femme enceinte peut affecter le fœtus et le nouveau-né en raison du transfert placentaire d'autoanticorps IgG de la mère au fœtus (par exemple, la myasthénie grave). Les bébés de mères SLE anti-Ro ou anti-anticorps positifs présentent un risque accru de lupus néonatal (caractérisé par une éruption de photosensibilité, aggravée si le bébé reçoit une photothérapie pour la jaunisse) ou plus sérieusement avec le développement de utéro complet du bloc cardiaque.
Parfois, un déficit primaire en anticorps est détecté pendant la grossesse lorsque les tests de routine ne permettent pas d'identifier les isohémagglutinines chez la femme enceinte. Les nourrissons dont la mère présente une déficience primaire en anticorps courent un risque accru d’infection au cours des six à neuf premiers mois de la vie.
Par conséquent, un traitement d'immunoglobuline de remplacement doit être immédiatement instauré chez la femme enceinte afin de garantir le transfert placentaire d'immunoglobuline à des taux normaux au fœtus. Si la femme enceinte ne reçoit pas de traitement substitutif, le nourrisson devrait recevoir au moins 6 mois d'IgIV en doses de remplacement normales, tout en continuant de recevoir les immunisations infantiles normales.
La muqueuse des voies génitales féminines:
La muqueuse de la trompe de Fallope est constituée de cellules ciliées et de cellules secrétaires. Des cellules plasmatiques contenant des IgA sont présentes dans la lamina propria de la trompe de Fallope, de l'endomètre, de l'endocol et du vagin, ce qui suggère la possibilité d'une implication des mécanismes immunitaires dans la reproduction.
La membrane muqueuse de la zone de transition cervicale contient un grand nombre de lymphocytes intraépithéliaux et subépithéliaux. Les lymphocytes T intraépithéliaux de la trompe de Fallope et du col utérin sont des CD8 +, alors que les lymphocytes T sous-épithéliaux sont des CD4 + . La distribution des cellules T CD8 + et des cellules T CD8 + est similaire à la distribution de ces cellules dans d'autres surfaces muqueuses, telles que l'iléon. Les raisons d'une telle distribution des lymphocytes T CD4 + et CD8 + ne sont pas connues.
Les antigènes qui entrent en contact avec la sous-muqueuse vaginale ou cervicale sont phagocytés par les macrophages et les cellules de Langerhans résidents de la sous-muqueuse et transportés vers les ganglions lymphatiques régionaux. Dans les ganglions lymphatiques régionaux, les cellules T et B sont activées contre l'antigène et les cellules activées entrent dans la circulation.
Les lymphocytes T et les lymphocytes B activés se lient à des molécules d’adhésion spécifiques sur les veinules post-capillaires de la muqueuse génitale et atteignent les tissus muqueux génitaux. Les cellules B activées deviennent des plasmocytes et sécrètent des IgA. L'IgA passe à travers les cellules épithéliales du vagin et du col de l'utérus, acquiert le composant secrétaire et atteint la surface de la muqueuse.
Des millions de spermatozoïdes étrangers sont introduits dans le vagin d'une femme sexuellement active. Étonnamment, les réponses immunitaires ne sont pas induites contre les spermatozoïdes. Les raisons de l'absence de réponse immunologique de la muqueuse génitale féminine vis-à-vis des spermatozoïdes ne sont pas connues.
L'absence de réponse peut être due aux raisons suivantes:
je. Le liquide séminal du mâle peut contenir certains facteurs qui inhibent la réponse immunitaire contre les spermatozoïdes.
ii. Certains caractères de la muqueuse génitale féminine peuvent être uniques, de sorte que les réponses immunitaires ne sont pas induites contre les antigènes du sperme.
Fertilisation et implantation:
La trompe de Fallope est le site de fécondation du sperme et de l'ovule. Des molécules d'adhésion complémentaires sur l'ovule et le sperme peuvent être impliquées dans l'adhérence initiale entre l'ovule et le sperme. Le contact du spermatozoïde avec l'ovule entraîne une réaction acrosomique entraînant la dissolution du revêtement de la tête du spermatozoïde, ce qui active des systèmes enzymatiques qui permettent au sperme de pénétrer dans la masse cellulaire (cumulus oophorus) et la couche de mucopolysaccharide acellulaire (zona pellucida). qui entoure l'œuf.
Après la fécondation, le conceptus traverse la trompe de Fallope et atteint l'utérus sous la forme d'une masse de cellules embryonnaires kystiques connue sous le nom de blastocyste préimplantatoire. Les cytokines des trompes (TNFα, TGFβ et le facteur de croissance épidermique) améliorent la maturation du blastocyste, alors que le blastocyste est en transit. Le blastocyste s'implante dans l'endomètre. Un sous-ensemble distinct de cellules de cytotrophoblastes se différencient rapidement en trophoblastes hautement invasifs.
Le trophoblaste érode le stroma endométrial et envahit les artérioles de l'endomètre. Le trophoblaste remplace l’endomètre de la mère et le muscle lisse vasculaire et établit la circulation utéro-placentaire tapissée de trophoblastes fœtaux. Les cellules T et les macrophages ainsi que leurs cytokines peuvent être impliqués dans l'implantation du blastocyste.
On pense que les cellules du système immunitaire jouent un rôle dans l'implantation du blastocyste. Les macrophages utérins sont activés et produisent des taux élevés de cytokines, qui augmentent les taux de PGE2, considérés comme essentiels à l'implantation. Les cytokines (telles que CSF-1) produites par la décidue modifient le blastocyste.
Le trophoblaste peut jouer un rôle important dans la prévention du rejet fœtal. Les cytokines (telles que IL-10, PGE2) produites par le trophoblaste améliorent le commutateur T H 1 à T H 2 de la mère. Le trophoblaste est résistant à la lyse médiée par le complément, par l'expression de CD55 (facteur d'activation de la désintégration) et de CD59 (HRF20).
Placenta:
Le placenta est un organe unique, de courte durée. Les fonctions du placenta sont nombreuses et complexes. Le placenta agit comme le poumon, les intestins, les reins et le foie du foetus. Le placenta produit également des protéines et des hormones stéroïdes qui jouent un rôle important dans les activités physiologiques de la grossesse.
Expression HLA dans le placenta:
Les antigènes du CMH de classe I et de classe II ne sont pas exprimés de manière constitutive sur les trophiblastes. De plus, les trophoblastes ne traduisent pas les antigènes MHC de classe I et de classe II après la stimulation par l'IFNγ, malgré la présence abondante de récepteurs de l'IFNγ sur les trophoblastes. Cependant, le trophoblaste exprime de manière constitutive les molécules HLA-G, une molécule non classique du CMH de classe I. HLA-G n'est exprimé sur aucun autre type de cellule humaine, à l'exception du trophoblaste. L'importance de la présence de HLA-G dans le trophoblaste n'est pas connue.
HLA-G est associé à la β 2 -microglobuline et peut interagir avec le CD8. HLA-G a seulement un nombre limité de polymorphismes. Les molécules HLA-G dans les trophoblastes sont plus nombreuses au cours du premier trimestre de la grossesse et nettement moins au troisième trimestre.
Testis:
La tolérance aux auto-antigènes est établie pendant la période foetale et néonatale. Comme les spermatozoïdes haploïdes ne se développent pas avant la puberté, la tolérance aux antigènes du sperme peut ne pas se développer chez l'individu. Par conséquent, le système immunitaire de l'individu peut reconnaître les antigènes du sperme en tant qu'étrangers et développer une réponse immunitaire contre les antigènes du sperme. Il est suggéré que, pour éviter de telles réponses auto-immunes, les antigènes du sperme soient séquestrés derrière une barrière hémato-testiculaire, de sorte que les antigènes du sperme ne sont pas disponibles pour les cellules T et les cellules B.
La barrière jonctionnelle étroite entre les cellules de Serotoli qui entourent les cellules de la spermatogenèse peut agir comme une partition entre le sang et les cellules de la spermatogenèse. Cependant, des preuves récentes suggèrent que la barrière hémato-testiculaire n'est pas complète et que, par conséquent, la séquestration immunologique des antigènes du sperme n'est pas aussi complète qu'on le pensait.
Ovaire:
Comparé au testicule, l'ovaire n'est pas dans un site immunologiquement privilégié. Les antigènes ovariens peuvent provoquer des maladies auto-immunes.
Syndrome d'anticorps anti-phospholipides:
Le syndrome des anticorps anti-phospholipides (APS) est un trouble de la coagulation du sang caractérisé par des événements thrombotiques sporadiques, imprévisibles et parfois mettant la vie en danger. L'APS est identifié en détectant des anticorps qui semblent se lier à une variété de phospholipides ou de protéines de la coagulation. Ces anticorps sont utiles au diagnostic, mais leur rôle pathogène est incertain. La grossesse est un état d'hypercoagulabilité et les femmes atteintes du syndrome des anticorps anti-phospholipides (APS) courent un plus grand risque de thrombose et de perte de grossesse à moins que la thromboprophylaxie ou l'anticoagulation ne soit adéquate.
La SPA est une maladie auto-immune de cause inconnue. Le mécanisme de la thrombose dans l’APS n’est pas clairement connu. La série d'événements menant à l'hypercoagulabilité et à la thrombose récurrente peut toucher les extrémités et pratiquement tout système organique, notamment les glandes surrénales, le cœur, le système nerveux central, les poumons, les yeux, les organes de reproduction et les reins. Syndrome anticoagulant du lupus, syndrome de Hughes, syndrome des anticorps anti-cardiolipine est le synonyme de APS.
Pour un diagnostic non équivoque de SPA, la patiente doit présenter à la fois un événement clinique (thrombose ou perte de grossesse) et une documentation de laboratoire concernant l'anticorps anti-phospholipide, soit par un dosage en phase solide (anti-cardiolipine), soit par un test d'inhibiteur des phospholipides. coagulation dépendante (anticoagulant lupique).
je. L'APS primaire survient chez des patients sans autre diagnostic.
ii. L'APS secondaire survient chez des patients atteints d'autres maladies telles que le LES ou une autre maladie rhumatismale.
Anticorps anti-phospholipides:
Les anticorps anti-phospholipides appartiennent à une grande famille d'anticorps réagissant avec les phospholipides chargés négativement, notamment la cardiolipine, le phosphatidylglycérol, le phosphatidylinositol, la phosphatidylsérine, la phosphatidylcholine et l'acide phosphatidique. Les anticorps anti-phospholipides sont polyclonaux et polyspécifiques.
Les anticorps anti-phospholipides se lient à la protéine de liaison aux béta-glycoprotéines I (mais non au phospholipide). (En revanche, le test de la syphilis identifie les anticorps anti-phospholipides qui se lient directement aux phospholipides). Bien que les anticorps anti-phospholipides soient cliniquement liés à l'APS, il est difficile de savoir si les anticorps sont impliqués dans la pathogenèse de l'APS ou si les anticorps sont un épiphénomène. Des anticorps anti-phospholipides sont présents chez 50% des patients atteints de LES et 20% de la population en bonne santé.
Des médicaments (procaïnamide, quinidine, propranolol, hydralazine, phénytoïne, chlorpromazine, IFNa, quinine, amoxycilline) peuvent induire des anticorps anti-phospholipides (mais pas le syndrome). Des anticorps anti-phospholipides sont induits lors d'infections par Borrelia burgdorferi, leptospira, VIH, Treponema pallidum et des tréponèmes non syphilitiques, mais ces infections ne sont pas associées à une thrombose ni à une perte de grossesse.
Les maladies auto-immunes associées aux anticorps anti-phospholipides sont notamment le LES (25-50%), la polyarthrite rhumatoïde (33%), le syndrome de Sjogren (42%), le purpura thrombocytopénique auto-immun (30%), l’anémie hémolytique auto-immune, le rhumatoïde psoriasique (28%), sclérodermie systémique (25%), maladie du tissu conjonctif mixte (22%) et syndrome de Behcet (20%).
Les indications pour le test des anticorps anti-phospholipides incluent les conditions suivantes:
1. Indications obstétricales:
Mort fœtale ou mort-née inexpliquée, perte de grossesse récurrente (3 avortements spontanés ou plus), mort fœtale inexpliquée aux deuxième ou troisième trimestres, pré-éclampsie grave à moins de 34 semaines de gestation et limitation sévère de la croissance fœtale.
2. Indications non obstétriques:
Thrombose non traumatique ou thromoembolique veineuse ou artérielle, accidents cérébrovasculaires (surtout chez les patients âgés de 24 à 50 ans), thrombocytopénie auto-immune, crises ischémiques transitoires, test de livido réticulaire, anémie hémolytique, SLE et test faussement positif de recherche de syphilis.
Des anticorps dirigés contre la prothrombine (facteur II), la thrombomoduline et d'autres protéines de la coagulation accompagnent parfois des anticorps anti-phospholipides. Les termes anticorps anti-cardiolipine et anticoagulant pour le lupus ne sont pas synonymes. Environ 80% des patients traités avec un anticoagulant lupique ont des anticorps anti-cardiolipipines et 20% des patients positifs pour des anticorps anti-cardiolpines ont un anticoagulant lupique.
Le ratio femmes / hommes de la SPA est de 9: 1. L'APS se produit plus fréquemment chez les adultes jeunes et d'âge moyen. Cependant, il se manifeste également chez les enfants et les personnes âgées. Une APS survient chez 34 à 42% des patients atteints de LES.
Critères de classification préliminaires pour l’APS:
Pour le diagnostic de SPA, au moins 1 critère clinique et 1 critère de laboratoire doivent être présents.
Critères cliniques:
1. thrombose vasculaire:
Un ou plusieurs épisodes de thrombose artérielle ou veineuse ou de thrombose à petits vaisseaux, dans tout tissu ou organe, confirmés par des études d'imagerie ou Doppler ou par histopathologie (la thrombose doit être présente sans signe significatif d'inflammation de la paroi vasculaire).
2. Grossesse:
Un ou plus
une. Décès inexpliqué d'un fœtus morphologiquement normal à la dixième semaine de gestation ou après, avec morphologie fœtale documentée par échographie ou par examen direct du fœtus.
Ou
b. Naissance prématurée d'un nouveau-né morphologiquement normal à la 34e semaine de gestation ou avant en raison d'une prééclpsie grave, d'une éclampsie ou d'une insuffisance placentaire grave.
Ou
c. Trois ou plusieurs fausses couches consécutives inexpliquées, ayant des causes anatomiques, génétiques ou hormonales, sont exclues.
Critères de laboratoire:
1. Anticorps anti-cardiolipine (IgG ou IgM) présents à titre moyen ou élevé à deux occasions ou plus, à 6 semaines d'intervalle ou plus, et anticorps anti-glycoprotéine I de type B-betaj détectés par ELISA.
2. Anticoagulant pour le lupus: anomalie présente dans le plasma, à deux reprises ou plus, à 6 semaines d'intervalle ou plus, et détectée selon les directives de la Société internationale de thrombose et d'hémostase.
Sous-comité scientifique sur les anticoagulants / anticorps dépendant des phospholipides.
une. Démonstration d'un test de coagulation prolongé dépendant de phospholipides (par exemple, temps de thromboplastine partielle activée (APTT), temps de coagulation du kaolin, temps dilué de venin de vipère de Russell (DRVVT)
b. Échec de la correction du temps de coagulation prolongé en le mélangeant avec du plasma normal pauvre en plaquettes.
c. L'ajout de phospholipides en excès raccourcit ou corrige le temps de coagulation prolongé.
ré. Exclusion d'autres coagulopathies selon les indications cliniques. Par exemple, inhibiteur du facteur VIII
Caractéristiques cliniques:
La SPA est un trouble hétérogène en termes de manifestations cliniques et de la gamme d'autoanticorps. Semblable au scénario du LES, il existe des patients avec une SAP légère et des patients avec une SAP plus sévère et récurrente.
je. Peau:
Livido réticulaire, thrombophélébite superficielle, purpura douloureux et hémorragies par éclats peuvent survenir.
ii. Thrombose veineuse:
Une thrombose veineuse profonde, le syndrome de Budd-Chiari, une embolie pulmonaire, une thrombose veineuse rénale et une thrombose veineuse rétinienne peuvent survenir.
iii. Thrombose artérielle:
Des ulcères digitaux, une gangrène aux extrémités distales, des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde, une endocardite de Libman-Sacks et une occlusion de l'artère rétinienne peuvent survenir.
iv. APS et grossesse:
APS augmente la morbidité maternelle et fœtale et la mortalité fœtale pendant la grossesse. Chez les patients non traités avec l'APS, la perte fœtale peut dépasser 90% et le traitement réduit la mortalité fœtale à moins de 25%.
La SPA est associée à l'infertilité et aux complications de la grossesse, telles que les avortements spontanés, la prématurité, les pertes de grossesse récurrentes et l'hypertension induite par la grossesse, avec un risque élevé d'accouchement prématuré, de naissance prématurée et d'insuffisance utéro-placentaire.
v. Caractéristiques cliniques attribuables à l’APS:
Symptômes neurologiques non thrombotiques (tels que migraines, chorée, convulsions, myélite transverse, syndrome de Guillain-Barré, démence), souffle cardiaque, végétation valvulaire cardiaque, thrombocytopénie, anémie hémolytique, livido réticulaire, insuffisance surrénalienne inexpliquée, absence d'os vascularisation d'autres facteurs de risque et l'hypertension artérielle pulmonaire. Une SAP catastrophique est une manifestation grave et souvent fatale caractérisée par de multiples infarctus d'organes sur une période de plusieurs jours ou plusieurs semaines.
Des études de SPA sont nécessaires si des antécédents de thrombose veineuse profonde, d'ischémie aiguë, d'infarctus du myocarde ou d'accidents cérébro-vasculaires (en particulier récurrents) existent chez un individu plus jeune ou en l'absence d'autres facteurs de risque.
Études de laboratoire:
je. Anticorps anti-cardiolipines:
Le dosage ELISA de l'anticardiolipine est maintenant largement disponible et les résultats sont rapportés en termes semi quantitatifs tels que négatif, faiblement positif, moyennement positif ou fortement positif. Dans la plupart des laboratoires, les personnes normales ont des anticorps IgG inférieurs à 16 GPL (G = IgG; PL = phospholipides) / ml et des anticorps IgM <5 MPL / ml. La plage positive faible est comprise entre 17 et 40 unités GPL et la valeur positive élevée est supérieure à 80 unités GPL. Le test ELISA anticardiolipine est sensible mais non spécifique pour le diagnostic de SPA. (La cardiolipine est l’antigène utilisé dans la plupart des tests sérologiques de dépistage de la syphilis; par conséquent, les patients atteints d’APS peuvent présenter des résultats de test faussement positifs pour la syphilis.)
Parmi les trois anticorps anti-cardiolipipine (IgG, IgM, IgA), l'IgG est fortement corrélée aux événements thrombotiques. Les résultats d'anticorps IgA anti-cardiolipine isolés ont une signification clinique incertaine et ne permettent pas d'établir un diagnostic d'APS.
je. Dosage des anticorps anti-glycoprotéine I anti-betaj par la méthode ELISA.
ii. Tests d'anticoagulant pour le lupus (coagulation prolongée dépendante des phospholipides)
une. APTT (temps de prothrombine partiel activé)
b. Temps de coagulation du kaolin
c. Diluer le temps de venin de vipère de Russell (DRWT)
La présence d'anticoagulant contre le lupus est confirmée par le mélange d'un plasma normal pauvre en plaquettes et du plasma du patient; en l'absence d'anticoagulant lupique, ce mélange corrigera le temps de coagulation prolongé.
L'ajout de phospholipide en excès raccourcit ou corrige le temps de coagulation prolongé dépendant des phospholipides.
iii. Tests de SLE (ANA, anticorps anti-ADNdd, C3, C4, CH50).
iv. Les anticorps anti-Ro et anti-La sont associés au lupus érythémateux néonatal, y compris au blocage cardiaque complet congénital.
Une numération globulaire complète peut révéler une anémie hémolytique et / ou une thrombocytopénie. Chez les patients atteints d’APS, l’anémie hémolytique est associée à des anticorps IgM anti-cardiolipipine. La thrombocytopénie dans l’APS est associée à un risque paradoxal élevé de thrombose; Cependant, une numération plaquettaire <50 000 peut entraîner des saignements.
vi. Biopsie cutanée et biopsie rénale.
vii. Etudes d'imagerie pour la thrombose:
(Par exemple, IRM pour accidents cérébrovasculaires, tomodensitométrie de l'abdomen pour syndrome de Budd-Chiari, études par échographie Doppler pour thrombose veineuse profonde.) Chez les patientes ayant des antécédents obstétricaux médiocres, signes d'hypertension induite par la grossesse ou de restriction de croissance fœtale, échographie est nécessaire toutes les 3 à 4 semaines à partir de 18 à 20 semaines de gestation. Chez les patients présentant une SAP non compliquée, une échographie est recommandée entre 30 et 32 semaines de gestation pour évaluer la suffisance utéro-placentaire.
Traitement:
Les patients asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement ou ont besoin d'aspirine à faible dose. Les patients symptomatiques doivent être warfarinisés à vie avec un INR de 3 à 4. Si les événements thrombotiques se poursuivent, il faut ajouter de l'aspirine à faible dose. La plasmaphérèse peut être essayée, mais une augmentation de l'anticorps peut se produire.
Le médecin traitant a des doutes quant à savoir à qui le traitement anticoagulant est utile, ainsi que le moment opportun pour commencer le traitement anticoagulant. Les patients ne sont généralement traités qu'après un épisode clinique significatif. En raison du taux de récurrence apparemment élevé, la plupart des patients continuent de suivre un traitement anticoagulant agressif pendant une période indéterminée.
Les femmes enceintes atteintes d’APS sont considérées comme des patientes obstétricales à haut risque. Les femmes atteintes de SPA qui envisagent de commencer une grossesse doivent être conscientes des risques encourus pour pouvoir prendre une décision éclairée en matière de conception. Des stéroïdes à forte dose (> 60 mg par jour) sont utilisés pour supprimer les anticorps anti-phospholipides. Mais la thérapie aux stéroïdes à forte dose est associée à une morbidité maternelle considérable, notamment au diabète gestationnel, à l’hypertension et à la sepsie. L’aspirine à faible dose a été largement utilisée pour traiter l’APS.
L’utilisation de l’aspirine est justifiée par le fait que l’aspirine inhibe le thromboxane, augmente la vasodilatation et réduit ainsi le risque de thrombose dans le placenta et ailleurs. Les femmes atteintes de SPA et ayant des antécédents de thromboembolie ont besoin d'héparine pour la thromboprophylaxie pendant la grossesse. L'héparine de bas poids moléculaire présente l'avantage d'être administrée une fois par jour, d'améliorer le rapport antithrombotique (alpha Xa) sur anticoagulant (alpha Ila) et de diminuer le risque de thrombocytopénie induite par l'héparine. L'utilisation de warfarine pendant la grossesse est associée à une incidence élevée de pertes foetales, de malformations congénitales et d'incapacités physiques. Contrairement à l'héparine, la warfarine traverse le placenta et est potentiellement tératogène.
Lorsqu'il y a un événement thrombotique dans la grossesse indexée malgré une thromboprophylaxie adéquate à l'héparine ou chez des patientes présentant une thrombose cérébrovasculaire antérieure et des événements cérébraux en cours sur l'héparine, le risque de récurrence est suffisamment élevé pour envisager une administration prénatale de warfarine. L'ostéoporose induite par l'héparine survient chez 1 à 2% des patients. Au cours de la période postpartum, l'héparine devrait être remplacée par de la warfarine afin de limiter les risques d'ostéoporose et de fractures osseuses induites par l'héparine.
Les IgIV ont également été utilisées pour traiter l’APS. Les IgIV peuvent moduler les anticorps anti-phospholipides et réduire les morbidités de la grossesse. Chez les patients atteints de LES avec APS secondaire, des agents immunosuppresseurs sont utilisés. Une splénectomie peut être envisagée au début du deuxième trimestre ou au moment de l'accouchement par césarienne chez les patients réfractaires aux glucocorticoïdes.
La splénectomie est recommandée chez les patients présentant une forme chronique de purpura thrombocytopénique idiopathique. Cependant, la splénectomie peut augmenter la tendance thrombotique, si le rebond de la numération plaquettaire est très élevé et, par conséquent, la splénectomie doit être envisagée avec soin. Danazol peut également être bénéfique.
Infertilité:
Pour environ 10% des couples subissant une évaluation d'infertilité, aucune cause ne peut être identifiée.
Causes immunitaires d'infertilité:
je. Maladies auto-immunes du testicule et de l'ovaire
ii. Anticorps anti-sperme
Chez les animaux domestiques et de laboratoire, les maladies auto-immunes du testicule et des ovaires causent la stérilité. Par conséquent, il est possible que les maladies auto-immunes des testicules et des ovaires provoquent également la stérilité chez l'homme.
iii. Les complexes immuns se trouvent dans les testicules des hommes stériles.
iv. Des auto-anticorps ovariens et une oophorite idiopathique ont été rapportés chez des femmes présentant une insuffisance ovarienne prématurée.
Anticorps anti-spermatozoïdes:
Il existe des rapports contradictoires concernant l'association d'anticorps anti-spermatozoïdes en circulation chez les hommes et l'issue de la grossesse. Certaines études ne trouvent pas, tandis que d'autres études trouvent une association significative entre les anticorps anti-spermatozoïdes liés au sperme et l'infertilité. Il est suggéré que les anticorps anti-spermatozoïdes sont une cause relative d'infertilité, plutôt qu'absolue.
Chez l'homme, les anticorps anti-spermatozoïdes se trouvent dans le sang et le liquide lymphatique (principalement des IgG) et dans le liquide séminal (principalement des IgA). Chez l'homme, des anticorps anti-spermatozoïdes peuvent se développer à la suite d'une perturbation traumatique ou inflammatoire de la barrière hémato-testiculaire. Après la vasectomie, 50% des hommes développent des anticorps anti-spermatozoïdes.
Un certain nombre de tests permettent de détecter les anticorps anti-spermatozoïdes, notamment le test de réaction mixte anti-globuline (MAR), le test Immunobead (IBT) et le test Sperm Mar, qui détectent les anticorps anti-spermatozoïdes liés aux spermatozoïdes. Le test MAR détecte les anticorps anti-spermatozoïdes IgG et le test d'immunobilles détecte les anticorps anti-spermatozoïdes IgG, IgA et IgM.
Dosage des anticorps anti-spermatozoïdes par Immunobead: Les billes de Polyacrylamide sont recouvertes d’anticorps humains anti-IgG et anti-IgA. Des spermatozoïdes intacts, vivants et mobiles, non fixés, provenant d’individus sont mélangés aux billes d’immunobilles et incubés. Les anticorps anti-spermatozoïdes liés au sperme se lient aux anticorps anti-IgG et IgA humains enduits sur les billes.
Le test Immunobead identifie également l'emplacement des anticorps anti-spermatozoïdes liés au sperme. [Dosage indirect des immunobilles: le sérum (provenant du mari ou de la femme) ou les sécrétions du liquide séminal ou du col utérin sont mélangés avec les spermatozoïdes et les immunobilles du donneur et incubés. La liaison d'immunobilles au sperme du donneur suggère que le sérum / liquide séminal / fluide cervical possède des anticorps anti-spermatozoïdes.
Les anticorps anti-spermatozoïdes se trouvent dans le sang, le liquide lymphatique (principalement les IgG) et les sécrétions cervico-vaginales (principalement les IgA) des femmes. Chez la femme, les rapports oraux-génitaux et l'inoculation vaginale du sperme peuvent conduire au développement d'anticorps anti-spermatozoïdes. Des anticorps anti-spermatozoïdes sont présents chez 1 à 2% des femmes fertiles et chez 10 à 20% des femmes présentant une infertilité inexpliquée.
Mécanismes de dégradation de la fertilité par les anticorps anti-spermatozoïdes:
je. Les anticorps anti-spermatozoïdes peuvent se lier aux spermatozoïdes et agglutiner les spermatozoïdes ou nuire à la motilité des spermatozoïdes. Par conséquent, la capacité des spermatozoïdes à féconder l'ovule peut être affectée. Les spermatozoïdes agglutinés sont incapables de migrer à travers le col de l'utérus et de l'utérus.
ii. La liaison des anticorps anti-spermatozoïdes aux spermatozoïdes peut conduire à l'activation du complément et à une cytotoxicité du sperme induite par le complément; mais le plasma séminal contient des inhibiteurs des étapes initiale et terminale de la cascade du complément, ce qui permet de protéger les spermatozoïdes des lésions médiées par le complément dans l'appareil reproducteur masculin. Cependant, si des composants importants du complément sont présents dans le tractus génital féminin, des lésions des spermatozoïdes induites par le complément peuvent survenir.
iii. Des tests in vivo et in vitro de pénétration de sperme dans le mucus cervical suggèrent que l’altération de la pénétration de sperme dans le mucus cervical pourrait être un mécanisme important d’interférence d’anticorps anti-spermatozoïdes avec la fertilité.
iv. Les anticorps anti-spermatozoïdes peuvent interférer avec la réaction acrosomique.
v. Les anticorps anti-spermatozoïdes peuvent interférer avec l'interaction spermatozoïde pellucide.
vi. Dans de nombreux cas, le taux de fécondation était significativement plus faible en présence d'anticorps liés au sperme que dans le cas d'autres indications de fécondation in vitro (FIV); cependant, dans d'autres rapports, aucune différence significative n'a été trouvée. La plupart des études indiquent que les anticorps anti-spermatozoïdes liés au sperme n’interfèrent pas avec les événements post-fécondation; aucune réduction des taux de clivage et de grossesse n'a généralement été rapportée dans les programmes de FIV, où la présence d'anticorps anti-spermatozoïdes liés au sperme était associée à un taux de fécondation réduit.
Cependant, une réduction significative du taux de clivage et du taux de grossesse en présence d'anticorps anti-sperme liés au sperme a été rapportée dans une autre étude. Les données de l'injection intracyto-plasmatique de spermatozoïdes (ICSI) suggèrent que les anticorps anti-spermatozoïdes ne sont pas associés à une réduction du clivage et du taux de fécondation.
vii. Les embryons partagent des épitopes avec des antigènes de sperme. Par conséquent, les anticorps anti-spermatozoïdes présents chez la femme pourraient interagir avec les antigènes embryonnaires et nuire au développement de l'embryon, du moins en théorie.
La présence d'anticorps anti-spermatozoïdes chez l'homme ou la femme n'est pas une cause absolue d'infertilité. Les réponses immunitaires contre les spermatozoïdes sont plutôt graduées; c'est-à-dire que si les réponses immunitaires contre les spermatozoïdes sont plus importantes, les risques d'infertilité sont plus importants; et si les réponses immunitaires contre les spermatozoïdes sont moindres, les risques d'infertilité sont moindres.
Traitement:
Divers traitements sont utilisés pour traiter les hommes et les femmes stériles porteurs d'anticorps anti-spermatozoïdes (traitement du sperme ou du sperme de lavage, insémination intra-utérine, corticothérapie, fécondation in vitro et transfert intrafallopien de gamètes).
Traitement par corticostéroïdes chez les hommes présentant des anticorps anti-spermatozoïdes:
Le traitement par corticostéroïdes chez les hommes souffrant d'infertilité associée à des anticorps anti-spermatozoïdes a pour objectif de réduire la production d'anticorps anti-spermatozoïdes, de sorte qu'une proportion de spermatozoïdes exempts d'anticorps puisse provoquer une fécondation. Un traitement à faible dose à long terme (par exemple, prednisolone, 5 mg trois fois par jour pendant au moins 6 mois) ou une méthylprednisolone à dose élevée intermittente (90 mg / jour pendant 7 jours) ont été largement utilisés.
Malheureusement, la plupart des études n’ont pas de protocole placebo. Dans une étude à double insu et contrôlée par placebo, une dose élevée intermittente de méthylprednisolone n'a pas produit d'effet favorable par rapport au placebo sur la fertilité ultérieure des hommes. Dans un essai croisé à double insu, la prednisolone à 20 mg deux fois par jour, aux jours 1 à 10 du cycle menstruel de la partenaire, suivie de 5 mg aux jours 11 et 12 (schéma posologique cyclique intermittent à haute dose) a été associée à un taux de grossesse cumulé de 31% pendant 9 mois, ce qui était significativement plus élevé que le taux de 9, 5% pour le placebo. '
Malheureusement, avec le même protocole d'étude et le même traitement, aucune grossesse n'a été réalisée pendant 3 mois dans un rapport ultérieur. Dans les deux études, les titres d'anticorps anti-spermatozoïdes en circulation n'étaient pas modifiés de manière significative par un traitement aux stéroïdes, tandis qu'une baisse significative du titre en anticorps dans le plasma séminal était constatée dans le premier. Par conséquent, l'efficacité du traitement par corticostéroïdes chez l'homme n'a pas été prouvée efficacement.
Insémination intra-utérine, fécondation in vitro et transfert d'embryons, et injection intracytoplasmique de spermatozoïdes:
Un des effets des anticorps anti-spermatozoïdes est l’altération de la pénétration du mucus cervical par les spermatozoïdes recouverts d’anticorps. Par conséquent, l'insémination intra-utérine (ILU) a été largement utilisée pour le traitement de l'infertilité masculine. Cependant, les résultats rapportés de l'IUI sont contradictoires.
L'analyse des données rapportées indique que l'IUI est un traitement efficace pour une immunisation faible ou modérée des spermatozoïdes, principalement s'il est associé à un traitement par corticostéroïdes et à des cycles surovulés. mais l'efficacité en cas de degré élevé d'auto-immunisation des spermatozoïdes est controversée.
De nombreux rapports indiquent que le taux de fécondation avec fécondation in vitro et transfert d'embryon (FIV-ET) est significativement plus bas en présence d'anticorps liés au sperme que dans le cas d'autres indications pour FIV-ET. Le taux de fécondation avec l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est similaire, voire supérieur, chez les patients présentant des anticorps anti-spermatozoïdes liés au sperme par rapport à d'autres conditions.
Immunocontraception:
Les anticorps anti-spermatozoïdes sont naturellement présents chez l'homme et induits chez l'homme après la vasectomie. Les anticorps anti-spermatozoïdes chez les hommes restent pendant des années sans complications physiologiques, mais peuvent entraîner une réduction de la fertilité.
Par conséquent, on a pensé que l'immunisation des hommes et des femmes avec des antigènes de sperme pourrait également être sans effets secondaires et qu'ils pourraient entraîner une réduction de la fertilité. Les recherches en cours visent entre autres à identifier les antigènes du sperme, ce qui, après la vaccination, devrait empêcher la conception.
Perte de grossesse récurrente:
Les fausses couches ont diverses causes, notamment une anomalie anatomique, une anomalie chromosomique, une infection, de faibles niveaux de progestérone et des mécanismes immunitaires. Certaines femmes peuvent avoir plusieurs raisons pour une fausse couche.
On pense que les anticorps anti-phospholipides (auto-immuns), les anticorps anti-thyroïdiens (auto-immuns), les anticorps antinucléaires (auto-immuns), les cellules tueuses naturelles (auto-immunes) et l'absence d'anticorps bloquants (allo-immunes) sont impliqués dans les mécanismes immunologiques de la fausse couche.
On pense que les anticorps anti-phospholipides interagissent avec les molécules d'adhésion thrombogéniques de l'endothélium, ce qui entraîne une thrombose et un infarctus du placenta, entraînant une insuffisance placentaire et une perte de grossesse. Les anticorps anti-phospholipides augmentent la morbidité et la mortalité foetales. Chez les patients non traités, la perte fœtale peut dépasser 90% chez les patients atteints de SPA.
Le taux de fausses couches chez les femmes atteintes de LES est beaucoup plus élevé que celui de la population en général. La présence d'anticorps anti-peroxydase thyroïdienne et d'anticorps anti-thyroglobuline est nettement accrue chez les femmes en échec de la reproduction, en particulier au cours du premier trimestre de la grossesse. Cependant, le rôle physiopathologique, le cas échéant, de ces auto-anticorps en cas de fausse couche n'est pas connu.
Une classe spéciale de cellules NK (CD3-, CD16-, CD56 +) dans le placenta est censée réguler à la baisse les réponses immunitaires maternelles localement à l'interface mère / placentaire; et par conséquent aide dans la grossesse normale. Une autre classe de cellules NK (CD3-, CD16 + et CD56 +) serait cytotoxique pour les trophoblastes placentaires. Les femmes dont les cellules NK CD3-, CD16-I-, CD56 + sont supérieures à 20% risquent de faire une fausse couche. Le traitement par IgIV serait bénéfique pour les femmes présentant un nombre accru de cellules NK CD3-, CD16 +, CD56 +.
HLA-DP, HLA-DQ et HLA-DR sont les antigènes du CMH de classe II présents à la surface des cellules, en particulier des leucocytes. Chaque molécule HLA est composée d'une chaîne 3 et d'une chaîne P. Il a été rapporté que lorsque la mère et le fœtus partagent les mêmes phénotypes DQβ et / ou DQβ, les risques de fausse couche sont plus importants.
Environ 50% des femmes ont une évaluation normale et aucune cause ne peut être établie en cas de perte de grossesse récurrente. Il est suggéré que la perte de grossesse pourrait être liée à l'homozygocité HLA entre les couples. Si le partenaire masculin a un antigène HLA différent de celui de la partenaire féminine, la femme produit des anticorps contre les antigènes HLA du partenaire masculin.
Ces anticorps anti-HLA maternels sont appelés «anticorps bloquants». Il est supposé que les anticorps bloquants agissent comme des immunosuppresseurs et sont nécessaires pour une grossesse normale. (Cependant, aucune étude n'a été réalisée pour indiquer que le blocage des anticorps est essentiel au succès de la grossesse.) Selon ce concept, si les partenaires masculins et féminins possèdent des antigènes HLA similaires (c'est-à-dire des antigènes HLA homozygotes), les anticorps bloquants ne sont pas produits par le virus. femelle et par conséquent, il peut y avoir une perte de grossesse récurrente.
Sur la base de ce concept, les globules blancs paternels sont transfusés aux femmes, de sorte que les chances de développer des anticorps bloquants contre les antigènes HLA, qui ne sont pas partagés par les partenaires, sont augmentées. Ce concept repose sur l'observation selon laquelle les greffes rénales semblent durer plus longtemps et sont moins sujettes au rejet si le patient reçoit une transfusion de GRV du donneur proposé avant la transplantation rénale.
Cependant, la méta-analyse de quatre essais randomisés contrôlés de manière appropriée a révélé que le taux de réussite de la transfusion de WBC par voie paternelle était de 48%, alors que 60% des témoins non traités avaient eu une grossesse. Par conséquent, la transfusion de leucocytes par le père peut être bénéfique pour certaines femmes présentant une perte de grossesse récurrente; mais les tests de laboratoire actuels ne permettent pas d'identifier la femme qui bénéficiera d'une transfusion de WBC paternelle. Il faut également être conscient des complications graves associées à la transfusion de leucocytes par le sang, telles que les réactions du greffon contre l’hôte et les iso-immunisations du groupe sanguin maternel.
La corticothérapie peut entraîner des complications graves, telles que la nécrose avasculaire du fémur. Des essais randomisés contrôlés à grande échelle sont nécessaires pour soutenir l'utilisation de corticostéroïdes chez les patients présentant des anticorps anti-spermatozoïdes.
La supplémentation en progestérone pour améliorer l'issue de la grossesse:
Il est maintenant suggéré que, dans le cas d’une grossesse normale, le système immunitaire de la mère induise une réponse immunitaire Th2 à l’interface foetale de la mère. (La réponse immunitaire T H 2 peut être moins nocive pour le trophoblaste, alors qu'une réponse immunitaire T H 1 peut endommager le trophoblaste.)
La progestérone est utilisée empiriquement pour améliorer la grossesse chez les femmes présentant une perte de grossesse récurrente, bien que le mécanisme d'action de la progestérone pour améliorer la grossesse ne soit pas connu. Récemment, il a été démontré que la progestérone joue un rôle important dans la régulation de la production de cytokines. La progestérone inhibe la réponse de type T H 1 et améliore la réponse de T H 2 des cellules immuno-effectrices obtenues d'animaux non gravides.
Par conséquent, un supplément de progestérone destiné aux femmes présentant une perte de grossesse récurrente inexpliquée peut améliorer la réponse TH1 à l'interface mère-fœtus et prévenir la perte de grossesse. Cependant, il n'existe aucune méthode permettant d'identifier la femme susceptible de bénéficier d'un traitement par supplément de progestérone.
