Anémie hémolytique auto-immune: études et traitement en laboratoire

Anémie hémolytique auto-immune: études et traitement au laboratoire!

Chez les patients atteints d'anémie hémolytique auto-immune (AIHA), des anticorps sont induits contre les auto-antigènes à la surface des globules rouges.

Les raisons du développement d'autoanticorps contre les antigènes à la surface des globules rouges ne sont pas connues. Dans certains cas, les auto-anticorps peuvent être induits après des infections (par exemple, pneumonie à Mycoplasma, virus d'Epstein-Barr).

L'incidence des AIHA est estimée à 10 cas pour 1 million d'habitants. Chez de nombreux patients, les AIHA sont associées à d'autres troubles. Environ 40% des AIHA sont associés à une maladie sous-jacente, tandis que d'autres sont idiopathiques. Le test anti-globuline de Coombs est une étude importante dans le diagnostic des anémies hémolytiques auto-immunes.

Anémie hémolytique auto-immune auto-immune:

L’anémie hémolytique auto-immune auto-immune est le type le plus courant d’anémie hémolytique immunitaire. L'anémie hémolytique avec anticorps chaud peut être idiopathique ou secondaire à d'autres troubles auto-immuns (tels que le LES), à une tumeur maligne (telle que la leucémie lymphocytique chronique, les lymphomes) ou à des infections virales (telles que le VHB).

L'anémie hémolytique d'anticorps chaud est due aux auto-anticorps IgG et les anticorps réagissent avec les antigènes RBC à la température corporelle. Parfois, les anticorps sont des IgA et rarement des IgM. Les antigènes à la surface des globules rouges, avec lesquels les anticorps chauds réagissent, sont généralement des facteurs déterminants dans le complexe Rh.

Pathogénèse:

Les globules rouges chez les patients atteints d’anémie hémolytique à anticorps chauds sont hémolysés par deux mécanismes:

1. Le fragment de complément C3b formé lors de l'activation du complément adhère à la surface des globules rouges. (Les macrophages ont des récepteurs pour la région Fc des anticorps IgG et C3b.) Les globules rouges revêtus d'anticorps IgG et C3b se lient à leurs récepteurs respectifs sur les macrophages, ce qui conduit à l'engloutissement et à la destruction des globules rouges par les macrophages dans la rate et le foie. Cette hémolyse extra-vasculaire est le mécanisme d'hémolyse le plus courant dans l'anémie hémolytique auto-immune à anticorps chaud.

L'adhérence des globules rouges sur les macrophages induite par les anticorps et par C3b est améliorée lorsque les globules rouges traversent les cordons et les sinus de la rate, ce qui les rapproche des macrophages spléniques. Si les macrophages ne recouvrent qu'une partie des globules rouges, le reste des globules rouges devient un sphérocyte. Comme les globules rouges sphérocytaires ont une morphologie modifiée, le sphérocyte est également détruit par la rate.

2. Les anticorps chauds se lient aux antigènes à la surface des globules rouges et activent la voie classique du complément, conduisant à la formation de complexes d'attaque membranaire (C5b-C9) lysant les globules rouges. L'anticorps chaud HA est plus commun chez les adultes (en particulier les femmes), bien qu'il puisse se produire à tout âge.

Image clinique:

La présentation clinique des patients présentant une anémie hémolytique à anticorps chaud dépend du point de savoir si l’hémolyse commence graduellement ou brusquement et de l’ampleur de la destruction des globules rouges. Une personne présentant une hémolyse légère peut être asymptomatique. Dans la forme la plus bénigne de la maladie, un test direct positif de Coombs est la seule manifestation. Dans les cas graves, le patient peut présenter un angor et des signes de décompensation cardiaque.

La possibilité de médicaments pouvant causer une anémie hémolytique doit être exclue en premier. La plupart des patients symptomatiques présentent une anémie modérée à sévère (taux d'hémoglobine 60 à 100 g / L), des réticulocytes de 10 à 30% (nombre absolu de 200 à 600 x 10 µl), une spérocytose et une splénomégalie.

je. Les patients atteints d'HA sévère présentent une hémoglobine, une hémoglobinurie et un choc. Une tachycardie, une dyspnée et une faiblesse apparaissent chez les patients présentant une anémie sévère. Les patients atteints d'hémolyse fulminante doivent être traités de manière agressive.

ii. La jaunisse peut survenir en raison d'une augmentation de la bilirubine indirecte dans le sang. Les taux de bilirubine sont rarement supérieurs à 4 mg / dl lors d’une hémolyse, sauf s’ils sont compliqués par une maladie hépatique ou une cholélithiase.

iii. Des manifestations relatives à la maladie sous-jacente (telles que l'auto-immunité et la malignité) peuvent également être présentes.

Études de laboratoire:

je. CBC:

Les caractéristiques de l'anémie sont présentes. Une augmentation de RDW est une mesure de l'anisocytose, qui est probable dans l'anémie hémolytique. La numération plaquettaire permet d’exclure une infection sous-jacente ou une hémopathie maligne (dans la plupart des anémies hémolytiques, la numération plaquettaire est normale). Une thrombocytopénie peut survenir dans le LES et la leucémie lymphoïde chronique. L'hémoglobine corpusculaire moyenne élevée (MCH) et la concentration moyenne élevée d'hémoglobine corpusculaire (MCHC) suggèrent une sphérocytose.

Nombre de réticulocytes:

Une augmentation du nombre de réticulocytes est un critère d’anémie hémolytique, mais elle n’est pas spécifique à l’anémie hémolytique. Le nombre de réticulocytes peut être normal ou diminué chez les patients présentant une suppression de la moelle osseuse, malgré l'hémolyse en cours.

ii. Syndrome d'Evans:

Thrombocytopénie immunitaire associée à un test de Coombs direct positif, dans lequel des anticorps séparés sont dirigés contre les plaquettes et les globules rouges. Une thrombose veineuse peut survenir occasionnellement.

iii. Frottis sanguin périphérique: les sphérocytes sont présents.

iv. La LDH sérique (acide lactique déshydrogénase) est élevée, mais elle n’est pas spécifique à l’hémolyse. Une augmentation des isoenzymes 1 et 2 de la LDH est plus spécifique pour la destruction des globules rouges; Cependant, ces enzymes sont également augmentées chez les patients présentant un infarctus du myocarde.

v. haptoglobine sérique:

L’haptoglobine sérique est un réactif en phase aiguë. Une haptoglobine sérique basse est un critère d'hémolyse modérée à sévère. Une diminution de l'haptoglobine est plus probable dans l'hémolyse intravasculaire que dans l'hémolyse extravasculaire. Cependant, les niveaux d'haptoglobine peuvent être augmentés avec une infection concomitante et d'autres états réactifs, masquant ainsi l'hémolyse. Chez les patients associés à une maladie hépatocellulaire, la synthèse de l'haptoglobine elle-même est diminuée.

vi. Bilirubine sérique indirecte:

Le taux de bilirubine indirect (non conjugué) est élevé lors de l'hémolyse; mais le taux de bilirubine non conjuguée est également augmenté dans la maladie de Gilbert. Le taux de bilirubine indirecte est généralement inférieur à 4 mg / dL lors d’une hémolyse. Un taux plus élevé de bilirubine indirecte suggère une hémolyse et une altération de la fonction hépatique ou une cholélithiase.

vii. Les selles et l'urobilnogène urinaire peuvent être considérablement augmentés.

viii. RBC de survie [survie de chrome 51 (Cr51)] démontre une survie de RBC abrégée. Cette enquête est rarement utilisée. Il est requis lorsque les antécédents cliniques et les études de laboratoire ne permettent pas d'établir un diagnostic d'hémolyse.

ix. Études sérologiques:

une. RBC du patient:

Le test direct à l’antiglobuline est positif (le test direct à l’antiglobuline pour les IgG seules, le complément seul et les IgG et C3 est positif chez 30, 20 et 50% des patients, respectivement).

Les éluants des globules rouges sont positifs pour les IgG (mais ils ne sont pas négatifs pour les IgG, si les globules rouges sont recouverts de complément seul).

b. Sérum du patient:

Le sérum du patient est positif pour le test indirect de Coomb à 37 ° C.

50 à 60% des sérums des patients sont positifs avec des globules rouges non traités; et 90% des sérums des patients sont positifs avec des globules rouges traités avec une enzyme. Les anticorps chauds sont généralement des IgG, mais peuvent être des IgM, des IgA ou les deux.

Traitement:

Le traitement n'est généralement pas nécessaire chez les patients atteints d'une maladie hémolytique à anticorps légers et chauds. Le médicament initial de choix est la corticothérapie. Le patient reçoit de la prednisone jusqu'à ce que le niveau d'hémoglobine atteigne un niveau normal, puis diminue progressivement sur une période de plusieurs mois.

Les patients qui ne répondent pas au traitement par stéroïdes ou qui ne tolèrent pas les stéroïdes sont traités par splénectomie. Les patients réfractaires aux corticostéroïdes et à la splénectomie sont traités avec des médicaments immunosuppresseurs tels que l'azathioprine et le cyclophosphamide.

Les IgIV peuvent rapidement arrêter l'hémolyse:

Les patients souffrant d'anémie grave ont besoin de transfusions sanguines. Si possible, éviter les transfusions sanguines car les globules rouges du donneur transfusé sont rapidement détruits. Les anticorps chauds sont capables de réagir avec presque tous les globules rouges de donneurs normaux; et par conséquent, la compatibilité croisée est difficile voire impossible. Le sang le moins incompatible doit être utilisé pour la transfusion.

Les autoanticorps à la surface des globules rouges du patient sont élués et les globules rouges sont utilisés pour adsorber d'autres autoanticorps dans le sérum du patient; les sérums du patient ainsi débarrassés des autoanticorps sont ensuite testés pour la présence d'alloanticorps dirigés contre les globules rouges du donneur.

Compatibles ABO, les transfusions de RBC de cette manière sont transfusées lentement. Le risque d'hémolyse aiguë du sang transfusé est élevé. Le degré d'hémolyse des globules rouges transfusés dépend du taux de perfusion; par conséquent, une transfusion lente de globules rouges emballés est recommandée.

Hémagglutinine froide:

Les auto-anticorps qui réagissent mieux avec les antigènes de RBC à des températures inférieures à 37 ° C sont appelés des auto-anticorps réagissant à froid. Habituellement, les anticorps réactifs au froid appartiennent à la classe des IgM et sont associés à un syndrome appelé syndrome de l'hémagglutinine froide ou maladie de l'agglutinine froide (CAD). La coronaropathie est la deuxième cause d'anémie hémolytique auto-immune (la première étant l'anémie immunitaire hémolytique à chaud auto-anticorps).

Les syndromes d'agglutinine froide peuvent être primaires ou secondaires à des infections ou à des tumeurs malignes.

je. Les agglutinines froides transitoires sont fréquentes dans deux infections. Mycoplasma pneumoniae et mononucléose infectieuse (provoquée par le virus d'Epstein-Barr). Dans ces deux conditions, les agglutinines froides apparaissent généralement à faible titre et ne provoquent généralement pas de syndrome clinique; Cependant, une hémolyse peut parfois survenir. Dans les autres infections virales, les agglutinines froides sont moins fréquentes et leurs manifestations sont généralement bénignes.

ii. Dans les cas associés à des troubles prolifératifs lymphatiques, les anticorps monoclonaux produits provoquent une agglutination à froid. L'agglutinine froide est généralement une paraprotéine monoclonale IgMk. On trouve parfois des agglutinines froides chez des patients atteints de néoplasmes non lymphoïdes.

Les agglutinines froides sont généralement dirigées contre les antigènes I / i à la surface des globules rouges.

iii. Les hémagglutinines froides qui réagissent plus fortement avec les globules rouges adultes (foetus) (sang de cordon) s'appellent des anticorps anti-I. Les anticorps anti-I sont présents dans les infections à pneumonie à Mycoplasma et dans la prolifération lymphatique bénigne (gammapathie monoclonale chronique à agglutinine froide).

iv. Les agglutinines froides qui réagissent fortement avec les globules rouges fœtaux (sang de cordon) sont appelées anticorps anti-i. Les anticorps anti-i apparaissent dans les lymphomes agressifs et dans la mononucléose infectieuse. (L'antigène i est normalement présent sur la membrane cellulaire des lymphocytes. Il est probable que des anticorps anti-i soient induits pour lyser les lymphocytes B infectés par le virus EB, en tant que mécanisme de protection.) Les anticorps IgM de la CAD sont dirigés contre l'I / i les antigènes sur les globules rouges. Des spécificités antigéniques d'agglutinines froides autres que le système 1 / i, y compris Pr, M, P et Lud, et anti-Gd, anti-FI et anti-Sa ont également été rapportées.

Les anticorps IgM se lient aux antigènes à la surface des globules rouges et activent la voie classique du complément. Les globules rouges normaux sont nettement résistants à l'action hémolytique des protéines du complément, car plusieurs mécanismes empêchent la lyse des globules médiée par le complément. Par conséquent, une activation massive du complément (telle qu'un refroidissement soudain) est nécessaire pour induire une hémolyse grave et une hémoglobinurie.

Les anticorps IgM se lient aux globules rouges et les agglutinent à des températures inférieures à 37 ° C et maximales entre 0 et 5 ° C, entraînant une diminution de la circulation sanguine dans les doigts, le nez et les oreilles.

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La liaison des IgM aux antigènes à la surface des globules rouges conduit à l'activation du complément et les fragments du complément formés lors de l'activation du complément adhèrent à la surface des globules rouges.

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Lorsque les globules rouges revêtus d'IgM et de C3b circulent dans des tissus plus chauds, les IgM se dissocient des globules rouges, tandis que le C3b reste sur les globules rouges.

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Les globules rouges revêtus de C3b se lient aux récepteurs C3b des macrophages splénique et hépatique, phagocytés et détruits. Le C3b sur les globules rouges (qui ne sont pas piégés par les macrophages spléniques et hépatiques) est dégradé en iC3b (en présence du facteur I et du facteur H) et iC3b est dégradé en C3c et C3dg (par le facteur I). C3dg sur la surface des globules rouges n'est pas reconnu par les macrophages spléniques. Les femmes sont plus touchées que les hommes.

Caractéristiques cliniques:

Les hémagglutinines froides provoquent des manifestations cliniques lors de l'exposition du patient à des conditions froides. Les hémagglutinines froides peuvent provoquer une agglutination intravasculaire des globules rouges (acrocyanose) et une lyse de ces globules rouges.

je. L'acryocyanose est le pourpre marqué des extrémités, des oreilles et du nez lorsque le sang devient suffisamment froid pour s'agglutiner dans les veines; au réchauffement, il disparaît et n'a pas les caractéristiques vasospastiques du phénomène de Raynaud. Les patients peuvent également présenter des symptômes lors de l'ingestion d'aliments ou de boissons froids.

Les patients atteints de coronaropathie chronique sont plus symptomatiques pendant les mois froids. Le passage de l'urine sombre après une exposition prolongée au froid peut se produire, rarement. Le développement d'une maladie fébrile chez un patient atteint de coronaropathie chronique peut accélérer l'hémolyse.

ii. L'hémolyse n'est généralement pas grave et se manifeste par une réticulocytose légère. L'hémolyse due à une hémagglutination à froid chez les patients dépend de nombreux facteurs.

1. Titre des hémagglutinines:

En général, le titre en anticorps sériques des agglutinines froides est supérieur à 1 fois sur 2000 chez les patients symptomatiques; le titre en anticorps peut atteindre 1 sur 50 000. (Il est important de prélever des échantillons de sang et de séparer le sérum à 37 ° C. Dans le cas contraire, les anticorps pourraient s'adsorber sur les globules rouges du patient à des températures plus basses et, par conséquent, le sérum séparé pourrait contenir moins d'anticorps.)

2. L'amplitude thermique (la plus haute température à laquelle l'anticorps réagit avec les GR) de la plupart des hémagglutinines froides est comprise entre 23 et 30 ° C. Les anticorps ayant une amplitude thermique supérieure (jusqu'à 37 ° C) sont plus hémolytiques.

3. Fréquence et degré d'exposition au froid.

iii. Symptômes des voies respiratoires de l'infection à pneumonie à Mycoplasma.

iv. Symptômes liés à la maladie sous-jacente (tumeur maligne) associée à la production d'agglutinines froides.

La coronaropathie chez l'adulte due à des infections telles que la pneumonie à Mycoplasma disparaît généralement spontanément.

Parfois, une gangrène périphérique et des décès sont survenus après une exposition prolongée au froid.

Études de laboratoire:

je. CBC:

Les signes d'anémie sont visibles à CBC. Si les agglutinines froides lient et agglutinent les globules rouges à la température ambiante, le volume corpusculaire moyen faussement élevé, l'hémoglobine corpusculaire moyenne et la concentration moyenne en hémoglobine corpusculaire avec un faible nombre de globules rouges sont obtenues à partir de compteurs automatiques de cellules sanguines.

On peut observer une agglutination dans du sang anticoagulé à la température ambiante et s'aggrave lorsque le sang est stocké à 4 ° C; et l'agglutination disparaît rapidement lors du réchauffement à 37 ° C. Par conséquent, le sang doit être réchauffé à 37 ° C avant d'être testé. Ainsi, une indication de la présence d'agglutinines froides chez un patient est souvent signalée en premier lieu par le laboratoire clinique. L'agglutination à la température ambiante peut également interférer avec la compatibilité croisée du sang.

ii. Un frottis sanguin périphérique peut révéler la présence d'amas de globules rouges. Des sphérocytes peuvent être présents.

iii. Analyse d'urine:

Une hémoglobinurie peut être présente. L'hémoglobinurie doit être testée dans les échantillons d'urine fraîche (car l'hémolyse in vitro des globules rouges dans l'urine peut donner un résultat faussement positif pour l'hémoglobinurie). En cas d'hémoglobinurie, un test DL doit être réalisé pour exclure l'hémoglobinurie paroxystique froide.

iv. Si les immunoglobulines sériques sont anormales ou si des protéines sont détectées dans l'urine, une électrophorèse dans l'urine permettant de détecter les chaînes légères dans l'urine doit être effectuée.

v. Les valeurs sériques de LDH, de bilirubine totale et de bilirubine indirecte sont élevées, en fonction de l'étendue de l'hémolyse.

vi. Une électrophorèse des protéines sériques et une immuno-fixation sérique pour détecter la dysprotéinémie peuvent être nécessaires. L'échantillon de sang doit être gardé au chaud du moment où il est collecté jusqu'à son test (si l'échantillon de sang refroidit, les agglutinines froides se fixent aux globules rouges et sont retirées du sérum et, par conséquent, un résultat faux négatif peut survenir).

vii. Le taux sérique d'haptoglobine peut être diminué.

viii. Tests de dépistage de maladies infectieuses telles que l'EBV, la pneumonie à Mycoplasma, la grippe, le VIH, l'hépatite B, l'hépatite C, le CMV et le paludisme.

ix. Tests de dépistage de maladies vasculaires au collagène telles que le LES, la polyarthrite rhumatoïde et la sclérodermie systémique (sclérodermie).

X. Le test de Direct Coombs est effectué à 37 ° C avec des réactifs poly spécifiques, mono et anti-IgG et anti-complément mono spécifiques.

xi. On trouve couramment dans les sérums de personnes en bonne santé de faibles titres d’agglutinines froides (1 sur 64 ou moins) réactives à basses températures. L'augmentation du titre en agglutinine froide après des infections (telles que EBV, CMV) est transitoire. Les agglutinines froides se développent chez 60% des patients atteints de mononucléose infectieuse, mais l'anémie hémolytique est rare. Le titre en agglutinine à froid> 1 sur 64 est anormal. Si nécessaire, le test d'agglutinine à froid doit également être effectué à 32 et 37 ° C. Les tests à> 4 ° C sont précieux, en particulier pour les patients prévus pour une chirurgie hypothermique.

xii. Le niveau de cryoglobuline chez les patients atteints de purpura vasculite, d'IgM élevée, d'anticorps anti-hépatite B et d'anticorps anti-hépatite C doit être indiqué.

xiii. Aspiration de la moelle osseuse et biopsie de la moelle osseuse (si nécessaire) pour exclure les maladies néoplasiques ou immuno-prolifératives.

xiv. Études d'imagerie.

Traitement:

Pendant un épisode aigu, maintenez le patient au chaud et attendez sa résolution spontanée. Des vêtements de protection spéciaux peuvent être nécessaires dans certains cas. Le chlorambucil et le cyclophosphamide sont couramment utilisés pour traiter les patients présentant une hémolyse associée à une gammapathie monoclonale. Mais l'effet est généralement marginal.

Un traitement réussi des tumeurs malignes responsables de l'agglutinine froide réduit souvent la gravité de l'hémolyse et les titres en anticorps. Chez les patients chez qui la maladie d'agglutinine froide semble se manifester spontanément, une tumeur maligne peut se développer plusieurs années plus tard. Les glucocorticoïdes et la splénectomie ont une valeur limitée.

La plasmaphérèse peut être utile en cas d'urgence et pour préparer les patients à une chirurgie hypothermique. En général, les transfusions doivent être évitées. Le typage et la correspondance peuvent être difficiles en raison de l'agglutination des globules rouges à la température ambiante par des agglutinines froides à forte amplitude thermique.

Le couplage doit donc être effectué à 37 ° C. Les globules rouges lavés et réchauffés peuvent être transfusés pour des indications cardiovasculaires ou des états ischémiques dans n'importe quelle partie du corps. Un réchauffeur de sang en ligne est utile. Pour les patients atteints de coronaropathie nécessitant une transplantation d'organe, l'organe peut être perfusé avec des solutions tièdes avant la transplantation afin de prévenir les dommages causés par le froid par les agglutinines froides chez le receveur.

Anémie hémolytique auto-immune mixte:

L'hémolyse causée par des agglutinines froides peut parfois être accompagnée d'un anticorps chaud (IgG) et entraîner une anémie hémolytique auto-immune mixte (syndrome de l'agglutinine froide et hémolyse auto-immune des anticorps chauds), avec un test de Coombs direct positif pour la présence des deux IgG et compléter à la surface des globules rouges). Les anticorps IgG et IGM dans le sang de patients atteints d'anémie hémolytique auto-immune mixte peuvent être séparés en laboratoire. L'anémie hémolytique mixte auto-immune est plus fréquente plus tard dans la vie.

Hémaglobinurie paroxystique à froid:

L'hémoglobinurie paroxystique à froid (PCH) est une anémie hémolytique auto-immune rare, survenant principalement chez les enfants. PCH se manifeste par une hémolyse intravasculaire massive avec anémie et hémoglobinurie. Les patients atteints d'HPC sont très symptomatiques, contrairement aux patients atteints d'une autre maladie due à l'agglutinine froide (CAD).

La pathogenèse de la maladie est apparue avec la découverte d'une «hémolysine biphasique» dans le sang des patients par Donath et Landsteiner (1904). Hémolysine biphasique (anticorps qui lysent les globules rouges) signifie «l’hémolysine se fixe sur les globules rouges par le froid et induit une hémolyse lorsque les globules rouges sont réchauffés». L'hémolysine biphasique est appelée "anticorps Donath Landsteiner (DL)" et il s'agit d'un anticorps IgG.

je. PCH affecte les enfants à la suite d'une maladie virale aiguë ou des voies respiratoires supérieures et est rare chez les enfants plus âgés et les adultes (il a été signalé que les anticorps anti-DL se développaient après la vaccination antirougeoleuse). Dans la seconde moitié du XIXe siècle, la cause la plus courante de PCH était la syphilis congénitale ou la syphilis tertiaire. Avec le traitement efficace de la syphilis avec des antibiotiques, la syphilis en tant que cause de PCH a presque été éliminée.

Une grande partie des AIHA chez les enfants de moins de 5 ans sont causés par PCH. L'HPC due à des troubles lymphoprolifératifs affecte les enfants et les adultes. Chez l'adulte, PCH peut également être associé à des infections. L'exposition au froid entraîne la liaison des anticorps biphasiques aux globules rouges dans les capillaires cutanés; L'anticorps active la voie classique du complément à 37 ° C (lorsque le sang pénètre dans la circulation centrale) et conduit à une hémolyse intravasculaire entraînant une hémoglobinémie, une hémoglobinurie et même une insuffisance rénale.

L'anticorps biphasique est généralement produit dans les 2 à 3 semaines suivant une maladie virale ou fébrile aiguë. L'anticorps biphasique se lie à l'antigène P (un glycosphingolipide) sur les globules rouges à des températures froides; et l'anticorps se dissocie des globules rouges à 37 ° C lorsque les globules rouges atteignent la circulation centrale. Par conséquent, un test direct de Coombs avec des anticorps anti-IgG donne un résultat négatif.

Il est suggéré que l'organisme infectieux puisse avoir un antigène de structure similaire à l'antigène P sur les globules rouges; et l'anticorps induit contre l'antigène de l'organisme infectieux peut réagir de manière croisée avec l'antigène P sur les GR.

Tous les adultes sont positifs à l'antigène P. L'antigène P est également présent sur les fibroblastes cutanés et il est suggéré que le développement de l'urticaire chez PCH pourrait être dû à la présence de l'antigène P sur ces cellules. Dans de rares cas, d'autres spécificités antigéniques telles que l'anti-Tja ou l'anti-I / i ont été rapportées.

Caractéristiques cliniques:

PCH se présente le plus souvent comme un épisode aigu lié à des infections infantiles, représentant généralement un seul épisode postviral chez les enfants. Quelques minutes à quelques heures après l'exposition au froid, les patients développent une douleur soudaine, des crampes aux jambes, de la fièvre, des frissons et des maux de tête. et les patients ont une urine de couleur rouge ou brune.

Ces symptômes systémiques généralisés peuvent durer plusieurs heures. Une oligurie ou même une anurie peuvent parfois se développer. Urticaire à froid et jaunisse peuvent survenir. Il y a une récupération rapide de l'épisode aigu. Les patients sont généralement asymptomatiques entre les attaques. La PCH consécutive à des infections virales aiguës (telles que la rougeole et les oreillons) est spontanément résolutive, mais peut être grave.

Les anticorps Donath-Landsteiner peuvent être présents dans la circulation pendant des années, même après la rémission de l'événement aigu. Les patients présentant une forme idiopathique de PCH ont des épisodes d’hémolyse récurrents lorsque de bonnes conditions prévalent.

je. PCH peut être confondu avec une hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), car ces deux affections sont associées à une douleur et à une hémoglobinurie. Le test de Hams (hémolyse acide) est positif en HPN. La cytométrie en flux utilisant des anticorps monoclonaux démontre l'absence ou une réduction marquée des antigènes CD55 et CD59 dans les cellules hématopoïétiques de PNH.

ii. Le paludisme à Falciparum peut également être confondu avec PCH.

iii. Une maladie chronique à agglutinine froide (CAD) peut se manifester avec une hématurie après une exposition au froid. La CAO peut être confondue avec PCH. Le titre en agglutinine à froid et le test DL doivent être effectués pour distinguer ces maladies.

CAD-Pendant le réchauffement à 37 ° C, les anticorps (qui agglutinent les globules rouges à froid) se dissocient des globules rouges et l'agglutination disparaît.

PCH - Pendant le réchauffement à 37 ° C, les globules rouges lyse.

Études de laboratoire:

je. Numération globulaire complète

Le nombre de réticulocytes est généralement élevé après des épisodes aigus. Cependant, la réticulocytose peut être supprimée suite à une maladie infectieuse aiguë.

ii. Un frottis sanguin périphérique peut révéler la présence de sphérocytes en l'absence d'agglutination des GR (ce qui est généralement observé dans les cas de coronaropathie).

Les monocytes et les granulocytes peuvent présenter des globules rouges ou des membranes de globules rouges phagocytés pendant un épisode aigu.

Un frottis sanguin périphérique est également analysé pour rechercher les parasites du paludisme.

iii. Analyse d'urine:

une. Dans les premières phases d'un épisode aigu, l'urine est rouge foncé en raison de l'hémoglobine libre ou brune en raison de la méthémoglobine.

b. Pas d'hématurie.

c. Chez les patients présentant un processus hémolytique chronique, une hémosidérine peut être détectée dans les urines.

iv. Les taux sériques de LDH et de bilirubine indirecte (non conjuguée) sont élevés. L’haptoglobine sérique est faible. Il y a de l'hémoglobine libre dans le plasma.

v. Les taux de complément sérique sont faibles pendant les crises aiguës.

vi. Tests de maladies infectieuses telles que la syphilis et la mononucléose infectieuse.

vii. Test DL:

Le sérum du patient atteint d'HPC est incubé avec des globules rouges à 4 ° C (IC et C4 sont activés).

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Ensuite, l'échantillon est réchauffé à 37 ° C (d'autres étapes d'activation du complément se produisent et les complexes d'attaque membranaire C5b-C9 se forment et aboutissent à une hémolyse).

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Le développement de l'hémolyse révèle la présence d'anticorps anti-DL dans le sérum du patient. L'ajout de sérum humain ou de cobaye frais compatible ABO (en tant que source de composants du complément) améliore l'hémolyse lors de tests hebdomadaires ou négatifs (les composants du complément dans le sérum du patient ont peut-être déjà été utilisés pendant l'hémolyse et, par conséquent, de très faibles niveaux de composants du complément peuvent être présents dans le sérum du patient).

je. Le test de Direct Coombs montre un DAT complémentaire positif (en raison de l'adhérence des fragments de C3dg à la surface des globules rouges) avec l'utilisation d'antisérums mono-spécifiques de C3. (Les IgG DAT sont souvent négatifs, car les anticorps IgG DL se dissocient des GR à des températures plus élevées, auxquelles le test DAT est généralement effectué en laboratoire. Si le sang est testé à des températures froides, les IgG DAT peuvent également être positifs. Tests plus sensibles. pour effectuer le DAT sont disponibles dans les laboratoires de référence.)

ii. Test de Coombs indirect:

Le sérum du patient contenant les anticorps DL est incubé avec des globules rouges normaux; et l'échantillon est lavé avec une solution saline froide (pour éviter la dissociation des anticorps anti-DL des GR), puis un antisérum IgG monospécifique (Coombs; réactif) est ajouté; L'agglutination des globules rouges indique un test de Coombs indirect indirect.

iii. Le titre de l'agglutinine à froid (antigènes I et i spécifiques) pour exclure un diagnostic de maladie à agglutinine à froid peut être effectué si le test DL est négatif ou équivoque.

iv. Si les anticorps anti-DL et les titres d'agglutinine froide sont négatifs, un test d'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) doit être effectué. La cytométrie en flux pour détecter l'antigène CD59 sur les globules rouges est meilleure que le test de Ham classique et le test à l'eau sucrée pour détecter l'HPN.

v. Des tests visant à détecter une malignité sous-jacente doivent également être effectués.

Traitement:

Éviter le froid en couvrant le corps du patient est essentiel. Le patient doit rester au chaud et recevoir des soins de soutien. Les corticostéroïdes ne sont généralement pas utiles. Le traitement de l'affection sous-jacente telle que la syphilis ou une tumeur maligne est nécessaire. La PCH auto-immune chronique peut répondre aux corticostéroïdes ou aux médicaments cytotoxiques (azathioprine ou cyclophosphamide), mais ne répond pas à la splénectomie.

PCH versus CAD:

L'hémolyse intravasculaire médiée par le complément observée dans l'HPC est attribuable aux raisons suivantes:

1. Les antigènes P (qui sont reconnus par les anticorps anti-DL) sont exprimés en haute densité à la surface des globules rouges.

2. Les anticorps anti-DL fixent les cellules CI et C4 du complément à basse température, ce qui améliore considérablement l'activation des étapes restantes de la cascade du complément à 37 ° C.

D'autre part, la coronaropathie chronique est moins fréquemment associée à une hémolyse intravasculaire cliniquement significative, malgré la présence de très hauts titres d'agglutinines froides IgM ainsi que l'expression d'une très grande densité d'antigènes sur les membranes des RBC.

1. Il est suggéré que les anticorps IgM de CAD ne fixent que les IC à basse température (alors que CI et C4 sont fixés à basse température dans l'HPN); et l'activation ultérieure des étapes restantes de la cascade du complément à 37 ° C est moins efficace.

2. En outre, l'amplitude thermique de la plupart des agglutinines froides est faible; par conséquent, les anticorps se dissocient des membranes des globules rouges avant que la température suffisante pour une activation efficace du complément ne soit atteinte.