Destruction Immunologique Des Plaquettes Par Thrombopénie Par Médiation
Destruction immunitaire de plaquettes par la thrombocytopénie à médiation!
Le système hémostatique est constitué de plaquettes, de facteurs de coagulation et de cellules endothéliales tapissant les vaisseaux sanguins.
Dans des circonstances normales, les cellules endothéliales qui tapissent les vaisseaux sanguins résistent aux interactions avec les plaquettes et les facteurs de coagulation. La thrombose ne se produit donc pas. Lorsque la continuité endothéliale est perturbée, la matrice sous-jacente est exposée, ce qui conduit à une série d'événements coordonnés qui aboutissent à colmater le défaut (hémostase primaire).
Les plaquettes jouent un rôle important dans l'hémostase primaire en interagissant avec le facteur de von Willebrand (vWf) lié à un sous-endothélium via le complexe glycoprotéine lb de la membrane des plaquettes. Les plaquettes interagissent les unes avec les autres pour former un agrégat.
L'interaction plaquette à plaquette (agrégation plaquettaire) est médiée par le complexe glycoprotéine plaquettaire (GPIIb / IIIA) à la surface des membranes plaquettaires. Le complexe GPIIb / IIIA sur les plaquettes au repos est incapable de se lier au vWf ou au fibrinogène. L'activation des plaquettes permet la liaison de ces glycoprotéines et conduit au pontage des plaquettes adjacentes; et la morphologie des plaquettes change radicalement du disque aux sphères épineuses.
Il existe deux types uniques de granulés dans les plaquettes, les granulés alpha et les granulés denses. Les granules contiennent les facteurs de pro-agrégation tels que l'adénosine 5'-diphosphate (ADP), le calcium et le fibrinogène. Pendant l'activation plaquettaire, les granules sont libérés des plaquettes.
Après l'activation, les plaquettes libèrent les facteurs de pro-agrégation et synthétisent le thromboxane A2. Les facteurs de agrégation et le thromboxane A2 favorisent la participation d’autres facteurs à l’agrandissement du bouchon hémostatique.
Outre ces actions, l'activation des plaquettes entraîne le mouvement de phospholipides chargés négativement de la feuille interne vers la feuille externe de la bicouche de la membrane plaquettaire. Cette surface négative fournit des sites de liaison pour les enzymes et les cofacteurs du système de coagulation, entraînant la formation d'un caillot (hémostase secondaire).
Le bouchon hémostatique initial est composé principalement de plaquettes et il est stabilisé par un maillage de fibrine généré dans l'hémostase secondaire. L'arrêt du saignement dans une plaie superficielle (la plaie au temps de saignement) résulte presque exclusivement du bouchon hémostatique primaire.
Les troubles plaquettaires entraînent des anomalies dans l'hémostase primaire. Les signes et symptômes des troubles plaquettaires diffèrent de ceux des déficiences en facteurs de coagulation (troubles de l'hémostase secondaire). Les troubles hémostatiques primaires sont caractérisés par un temps de saignement prolongé, des pétéchies et un purpura.
D'autre part, les défauts hémostatiques secondaires présentent un saignement profond retardé (par exemple, des muscles et des articulations) et la découverte caractéristique de l'hémarthrose. L'hémarthrose et les hématomes musculaires ne sont pas présents dans les troubles hémostatiques primaires. Les troubles plaquettaires peuvent être soit une diminution du nombre de plaquettes (thrombocytopénie), soit un défaut de la fonction plaquettaire.
La thrombocytopénie peut être causée par l’un des mécanismes suivants:
1. Diminution de la production de plaquettes dans la moelle osseuse.
2. Augmentation de la séquestration splénique des plaquettes.
3. Destruction accrue des plaquettes.
Séquestration Splénique des Plaquettes:
Les plaquettes sont produites par la fragmentation de mégacaryocytes dans la moelle osseuse. Environ un tiers des plaquettes libérées par la moelle osseuse sont séquestrés dans la rate, les deux autres tiers circulant pendant 7 à 10 jours, puis éliminés par les phagocytes.
La numération plaquettaire normale dans le sang périphérique est comprise entre 150 000 et 450 000 / µ1. Étant donné qu'un tiers des plaquettes produites par la moelle osseuse sont séquestrées dans la rate, la splénectomie augmentera le nombre de plaquettes de 30%.
Lorsque la rate grossit, le nombre de plaquettes séquestrées augmente également et, par conséquent, la numération plaquettaire diminue. Les causes les plus courantes de splénomégalie sont l’hypertension portale secondaire à une maladie du foie et une infiltration splénique avec des cellules tumorales dans les troubles myéloprolifératifs ou lymphoprolifératifs. Les patients atteints de thrombocytopénie immunologique ne présentent généralement pas de splénomégalie et ont un nombre accru de mégacaryocytes dans la moelle osseuse.
L'examen de la moelle osseuse n'est pas nécessaire dans la plupart des cas de troubles plaquettaires. La présence isolée de grosses plaquettes dans le sang périphérique, en l'absence de tout autre signe de dysfonctionnement de la moelle osseuse, suggère une activité normale. Un examen de la moelle osseuse est nécessaire chez les patients présentant une évolution atypique, une splénomégalie et chez les patients devant subir une splénectomie.
Thrombocytopénie Médiée Par La Destruction Immunologique Des Plaquettes:
1. Purpura thrombocytopénique auto-immune
une. Purpura thrombopénique idiopathique (PTI)
b. Thrombocytopénie secondaire auto-immune
2. Thrombocytopénie alloimmune
une. Purpura post-transfusionnel
b. Thrombocytopénie néo-natale allo-immune.
3. Thrombocytopénie à médiation immunitaire induite par un médicament.
1. Purpura thrombocytopénique auto-immune:
Le purpura thrombocytopénique auto-immune est une affection dans laquelle les plaquettes sont détruites à la suite d’autoanticorps ou de dépôts de complexes immuns sur les membranes des plaquettes; la rate (et plus rarement le foie) sont les sites de destruction des plaquettes.
je. Purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) est le terme utilisé lorsque les facteurs étiologiques de la maladie sont inconnus.
ii. Lorsque le trouble sous-jacent (tel qu'une tumeur maligne) est responsable de la formation d'anticorps plaquettaires ou de complexes immuns, on parle de thrombocytopénie auto-immune secondaire.
Les tests cliniques actuellement disponibles pour les anticorps associés aux plaquettes ou les anticorps / complexes immuns sériques anti-plaquettes ne sont pas suffisamment sensibles ou spécifiques pour une utilisation clinique de routine. Par conséquent, le diagnostic de thrombocytopénie auto-immune est établi par exclusion.
Le purpura thrombocytopénique auto-immune est l’un des troubles auto-immuns les plus courants. Les anticorps anti-plaquettes sont dirigés contre le complexe glycoprotéine Ilb / IIIA à la surface des plaquettes. Les plaquettes recouvertes d'anticorps sont piégées par les macrophages spléniques et détruites. Les macrophages piègent les plaquettes (recouvertes d'imunoglobulines et de fragments du complément) par les récepteurs Fc de l'IgG (Fc gamma RI, Fc gamma RII et Fc gamma RIII) et les récepteurs du complément (CRl et CR3). Les auto-anticorps de la thrombocytopénie auto-immune ne provoquent pas la lyse des plaquettes induite par le complément.
La cause du développement d'anticorps antiplaquettaires n'est pas connue. Les anticorps induits contre les virus (après les infections virales) peuvent avoir une réaction croisée avec les plaquettes. Les anticorps antiplaquettaires peuvent également réagir avec les mégacaryocytes dans la moelle osseuse, entraînant une diminution de la production de plaquettes (thrombocytopénie inefficace).
iii. Le PTI se présente comme une forme aiguë spontanément résolutive chez les enfants.
iv. Le PTI est une forme chronique chez l'adulte (et rarement chez l'enfant)
v. Le PTI apparaît rarement comme la manifestation initiale du LES et d'autres maladies auto-immunes.
vi. Le VIH est souvent associé à une thrombocytopénie immunitaire chez les adultes et les enfants. Une thrombocytopénie peut survenir au cours du syndrome rétroviral aigu, associé à une fièvre, une éruption cutanée et un mal de gorge chez les patients infectés par le VIH. La thrombocytopénie peut être une manifestation du SIDA. Il n’est pas rare que la thrombocytopénie marque l’infection symptomatique par le VIH, en particulier chez les toxicomanes.
une. PTI aigu:
Un PTI aigu survient presque exclusivement chez les enfants. Chez les enfants, les deux sexes sont également affectés et le pic d’incidence se situe entre 3 et 5 ans. La plupart des enfants atteints de PTI aigu ont des antécédents d'infection virale aiguë antécédente.
L’apparition de symptômes et de signes cliniques est soudaine et dépend du nombre de plaquettes. Les pétéchies et les ecchymoses qui suivent un traumatisme léger surviennent lorsque le nombre de plaquettes est compris entre 20 000 et 50 000 / µl; lorsque le nombre de plaquettes est <10 000 / µl, il se produit des pétichias généralisés, des ecchymoses et des saignements de la muqueuse; avec un nombre de plaquettes inférieur à 2000 / µ1, des ecchymoses, des bulles hémorragiques et une hémorragie rétinienne sont largement répandus.
La présence d'une adénopathie ou d'une splénomégalie suggère d'autres causes secondaires de thrombocytopénie plutôt que le PTI.
Le frottis sanguin périphérique montre une diminution du nombre de plaquettes. Des plaquettes géantes apparaissent souvent dans le frottis périphérique. La thrombocytopénie chez un enfant par ailleurs en bonne santé avec des GB et des RBC normaux est presque due au PTI. Il est peu probable que la leucémie aiguë se manifeste par une thrombocytopénie isolée sans aucune anomalie dans le frottis.
b. ITP chronique:
Le PTI chronique survient chez les adultes (et rarement chez les enfants) âgés de 20 à 40 ans et il est plus fréquent chez les femmes. Comme dans le PTI aigu chez les enfants, les saignements dépendent du nombre de plaquettes. Dans l'ITP chronique, les anticorps sont dirigés contre les complexes plaquettaires GPIIb / IIIa ou GPIb / IX glycoprotéine (CP). Les autres cibles d'antigènes plaquettaires incluent le GPV, le GPIa / IIa ou le GPIV.
Un faible nombre de plaquettes peut être le signe initial du LES. Les patients présentant une hypertrophie du foie, une hypertrophie de la rate ou des ganglions lymphatiques ou des lymphocytes atypiques doivent être soumis à un examen sérologique pour le virus de l'hépatite, le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-barr, le toxoplasme et le VIH. La thrombocytopénie peut être le signe initial d’une infection par le VIH ou d’une complication du sida.
Le diagnostic de PTI chronique se fait en excluant les autres causes de thrombocytopénie. Les frottis sanguins périphériques sont examinés pour exclure le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) ou la thrombocytopénie fallacieuse résultant d'une agglutination. Des plaquettes géantes apparaissent souvent dans le frottis sanguin.
Études de laboratoire:
Il n’existe pas de test de laboratoire ni de résultat clinique permettant de diagnostiquer le PTI. Le PTI est un diagnostic d'exclusion.
je. CBC:
La thrombocytopénie isolée est la marque distinctive du PTI. La présence de signes d'anémie et / ou de neutropénie peut indiquer d'autres maladies.
ii. Frottis sanguin périphérique:
La morphologie des globules rouges et des globules blancs est normale.
Le nombre de plaquettes est diminué. La morphologie des plaquettes est normale avec un nombre variable de grandes plaquettes. Chez certains patients atteints de PTI, des mégathrombocytes ou des plaquettes de stress peuvent être présents. Des amas de plaquettes dans un frottis périphérique issu d'un sang anti-coagulé par EDTA constituent une preuve de pseudothrombocytopénie. Le diagnostic de thrombocytopénie liée à l'EDTA est confirmé par une numération plaquettaire normale dans un échantillon de sang coagulé avec de l'héparine ou du coagulé avec du citrate et de l'héparine.
iii. Testez le temps de saignement.
iv. Une faible numération plaquettaire peut être la découverte initiale d'un LES ou d'un trouble hématologique primaire. Par conséquent, les patients atteints de PTI chronique doivent être évalués pour le LES par test antinucléaire.
v. Les patients atteints d'hypertrophie hépatique ou splénique, d'adénopathies ou de lymphocytes atypiques doivent faire l'objet d'études sérologiques sur le virus de l'hépatite, le CMV, l'EBV, le toxoplasme et le VIH.
vi. Tests d'anticorps anti-plaquettes:
Anticorps anti-plaquettes: De nombreux tests différents pour les anticorps anti-plaquettes ont été décrits. Mais la plupart des tests sont lourds et ne sont pas disponibles pour les tests de routine. Les tests antiplaquettaires réalisés dans des laboratoires spécialisés seraient sensibles et en corrélation avec l'évolution clinique chez les patients atteints de PTI.
Les plaquettes normales contiennent des immunoglobulines et d'autres protéines sériques telles que l'albumine dans leurs granules alpha. La quantité d'immunoglobuline dans les plaquettes est proportionnelle à la concentration d'immunoglobuline dans le sang.
Au cours de l'activation et de la sécrétion des plaquettes, l'immunoglobuline plaquettaire est libérée avec d'autres protéines alpha-granulaires; et il est présumé que les immunoglobulines libérées se lient à la surface des plaquettes. Par conséquent, il n’est pas possible d’utiliser les tests d’immunoglobuline associés aux plaquettes pour le diagnostic du PTI (qui est provoquée par la liaison d’autoanticorps à des antigènes de surface des plaquettes).
vii. Moelle osseuse:
L'examen de la moelle osseuse chez les patients atteints de PTI révèle une hyperplasie mégacaryocytaire. Chez les patients thrombocytopéniques de plus de 60 ans, un examen de la moelle osseuse est nécessaire pour exclure un syndrome myélodysplasique ou une leucémie. Avant la splénectomie, une aspiration de la moelle osseuse est préparée pour évaluer le patient en cas d'hypoplasie ou de fibrose de la moelle osseuse.
Chez les enfants, il n'est pas nécessaire de procéder à un examen de la moelle osseuse pour diagnostiquer un PTI aigu, sauf dans les cas où des signes hématologiques atypiques sont observés (tels que des cellules immatures sur frottis sanguin périphérique ou une neutropénie persistante). Une absence de réponse au traitement standard après 6 mois est une indication pour une étude sur la moelle osseuse.
Traitement:
PTI aigu:
Le PTI aigu chez les enfants est spontanément résolutif et ne nécessite donc généralement pas de traitement. Le traitement est principalement nécessaire pour prévenir les saignements internes graves ou intracrâniens. Lorsque le nombre de plaquettes tombe en dessous de 20 000 / µ1, de nombreux médecins entament un traitement. Le traitement par IgIV provoque une augmentation rapide du nombre de plaquettes. La prednisone ou la méthylprednisolone par voie intraveineuse sont efficaces, bien que les IgIV soient le rétablissement le plus rapide. Chez les patients présentant une hémorragie imminente, les stéroïdes et les IgIV peuvent être utilisés ensemble.
L'administration d'immunoglobuline anti-D induit un état hémolytique modéré. L'Ig anti-D est utile chez les individus Rh positifs (mais pas chez les individus Rh négatifs). Cependant, une anémie légère liée à la dose survient et la réponse est limitée chez les patients splénectomisés.
Peu d'enfants atteints de PTI aigu ne subissent pas de rémission spontanée et ont une évolution chronique avec des rémissions et des rechutes similaires à celles d'un PIT chronique à l'âge adulte. Ces patients sont traités comme des PTI chroniques chez l’adulte, sauf que la splénectomie doit être évitée si possible, car des rémissions spontanées surviennent fréquemment. La splénectomie chez les enfants de moins de 6 ans est associée à une septicémie postplénectomie grave.
L'American Society of Hematology recommande la splénectomie aux enfants uniquement s'ils ont un PTI de plus d'un an et que leurs saignements entraînent une numération plaquettaire inférieure à 30 000 / µl. Avant la splénectomie, l'enfant doit être immunisé avec les vaccins contre Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae. Un régime prophylactique antibiotique après la splénectomie est également nécessaire.
ITP chronique:
De nombreux médecins traitent les patients atteints de PTI chronique lorsque le nombre de plaquettes est inférieur à 50 000 / µ1. Les stéroïdes sont maintenus jusqu'à ce que le nombre de plaquettes atteigne la normale, puis les stéroïdes diminuent en 4 à 6 semaines. De nombreux patients ont des rechutes et des rémissions fréquentes.
Si la thérapie aux stéroïdes échoue, une splénectomie peut être envisagée. (La splénectomie élimine certains des sites producteurs d'anticorps antiplaquettaires ainsi que les sites de destruction des plaquettes dans la rate.) Même si la rémission complète n'est pas atteinte, le nombre de plaquettes sera plus élevé après la splénectomie. Les IgIV induisent une augmentation à court terme du nombre de plaquettes, durant environ 2 à 3 semaines, à la fois chez les patients splénectomisés et chez les patients non splénectomisés.
Le traitement par immunoglobuline anti-D est efficace chez l'adulte chez qui une splénectomie n'a pas été pratiquée. Les Ig anti-D sont utilisées à titre provisoire pendant une crise (par exemple, avant une splénectomie ou une chirurgie majeure). Chez les patients en échec après une splénectomie, il faut penser à la possibilité de la présence d'une rate accessoire. L'immunosuppression avec des médicaments cytotoxiques tels que l'azathioprine ou le cyclophosphamide a une valeur limitée. La plasmaphérèse et l'adsorption extracorporelle de la protéine A ont été essayées dans des cas graves.
Les autoanticorps du PTI sont des IgG et plus de la moitié du pool d’IgG normal se trouve dans l’espace extra-vasculaire. La plasmaphérèse n'élimine qu'une quantité limitée d'IgG dans le sang et, par conséquent, la plasmaphérèse a une valeur limitée dans le traitement.
Une transfusion de plaquettes peut être nécessaire pour contrôler les saignements, mais elle n'est pas recommandée à titre de prophylaxie. Les plaquettes transfusées ont une durée de vie réduite et des transfusions de plaquettes répétées peuvent conduire à une iso-immunisation des plaquettes.
Les stéroïdes ou la splénectomie pour traiter la thrombocytopénie symptomatique chez les patients infectés par le VIH sont plus complexes car ces mesures peuvent augmenter la sensibilité aux infections opportunistes. La splénectomie est efficace chez les patients infectés par le VIH avant l’apparition du SIDA symptomatique. La zidovudine et d'autres antiviraux utilisés pour traiter l'infection par le VIH peuvent améliorer le nombre de plaquettes chez les patients présentant une thrombocytopénie induite par le VIH.
De nouveaux foyers spléniques peuvent se développer à partir de cellules spléniques libérées au moment de la chirurgie et provoquer l'apparition tardive d'une thrombocytopénie. La présence de tissu splénique chez un individu splénectomisé est détectée par l'examen des corps de Howelljolly dans les globules rouges d'un frottis sanguin périphérique (des corps de Howell-Jolly sont visibles dans les globules rouges d'individus aspléniques). La persistance du tissu splénique est confirmée par balayage au radionucléide.
Grossesse:
La dose standard d'Ig anti-Rh intraveineuse pour le PTI contient des concentrations d'environ 10 fois d'anti-D, qui correspond à la dose ante partum standard d'Ig anti-Rh intramusculaire pour l'immunoprophylaxie. L'effet de Rh Ig intraveineux sur le fœtus positif pour Rh (D) n'est pas connu. La cause de décès la plus fréquente dans le PTI est un saignement intracrânien spontané ou induit par un accident, dont le nombre de plaquettes est inférieur à 10 000 / µl.
Thrombocytopénie alloimmune:
1. Purpura post-transfusionnel
2. Thrombocytopénie allo-immune néonatale.
1. Purpura post-transfusionnel:
La glycoprotéine plaquettaire Ilb / IIIa est un antigène majeur des plaquettes. La plupart des individus ont l’acide aminé leucine en position 33 [(phospholipase A 1 ou PLAl ou allo-antigène des plaquettes humaines (HPA) -la]. Environ 1 à 3% des humains ont l’acide aminé proline en position 33; et les homozygotes avec la proline en les positions 33 sont appelées phospholipase négative (PLA négative), HPA-Ib ou phospholipase A2 (PLA2).
Lorsqu'un produit sanguin provenant d'un individu de PLA1 est transfusé à un individu de PLA2, l'individu de PLA2 produit des anticorps qui réagissent avec HPA-la. Ces allo-anticorps détruisent les plaquettes transfusées ainsi que les propres plaquettes et entraînent une thrombocytopénie grave, pouvant durer plusieurs semaines et parfois plusieurs mois. Un purpura post-transfusionnel se développe 10 jours après une transfusion.
La thrombocytopénie répond au traitement par IgIV. La thérapie d'échange plasmatique agressive est également efficace. Les corticostéroïdes ne semblent pas beaucoup efficaces.
Outre le HPA-la, d'autres antigènes plaquettaires ont également été impliqués dans le purpura post-transfusionnel.
2. Thrombocytopénie néo-natale allo-immune:
La thrombocytopénie allo-immune néonatale est la cause la plus fréquente de thrombocytopénie et est associée à un taux de mortalité élevé. Une hémorragie intracrânienne chez le nouveau-né est une complication grave. Comme l'allergie Rhésus (Rh), l'allo-immunisation maternelle contre les antigènes plaquettaires fœtaux provoque une thrombocytopénie allo-immune néonatale. Un risque élevé de thrombocytopénie allo-immune néonatale au cours des grossesses ultérieures existe et il a tendance à s'aggraver au cours des grossesses ultérieures, à l'instar de la maladie Rh.
La plupart des cas de thrombocytopénie allo-immune néonatale sont observés chez des mères qui sont PLA2 / PLA2. À l'occasion, d'autres antigènes plaquettaires peuvent être responsables d'une thrombocytopénie néonatale. Les manifestations cliniques chez le nouveau-né incluent des pétéchies généralisées, des ecchymoses, une augmentation du saignement au moment de la circoncision ou de la ponction veineuse ou une hémorragie intracrânienne.
La thrombocytopénie persiste pendant quelques jours, jusqu’à 3 semaines, si elle n’est pas traitée. La mère n'a pas d'antécédent obstétrical significatif, la numération plaquettaire maternelle est normale et il n'y a pas d'antécédents actuels ou passés de PTI maternelle. Les IgIV et les plaquettes compatibles avec la mère sont utilisés pour traiter les nouveau-nés. Les plaquettes maternelles doivent être irradiées pour éviter la maladie du greffon contre l'hôte chez le nourrisson. Les stéroïdes ne sont pas efficaces.
Les femmes qui ont des antécédents de thrombocytopénie allo-immune néonatale chez son enfant précédent doivent être adressées à un spécialiste en médecine maternelle et fœtale. Le fœtus peut avoir besoin d'une transfusion de plaquettes lorsqu'il est in utero. L'accouchement par césarienne est préférable pour réduire le risque d'hémorragie intracrânienne du nouveau-né à la suite d'un traumatisme subi lors de l'accouchement.
Thrombopénie induite par un médicament:
De nombreux médicaments courants induisent une thrombocytopénie. Les médicaments peuvent induire une thrombocytopénie par différents mécanismes. La plupart des médicaments entraînent une destruction immunitaire des plaquettes. Le médicament peut agir comme un haptène et former un conjugué médicament-protéine plaquettaire, ce qui induit le développement d’anticorps dirigés contre le conjugué médicament-protéine plaquettaire. Ces anticorps se lient aux plaquettes et activent les protéines du complément et entraînent la destruction des plaquettes.
Une augmentation du nombre de plaquettes à l'arrêt du médicament suggère que le médicament est une cause possible de thrombocytopénie. La récurrence de la thrombocytopénie après la réadministration du même médicament confirme le médicament en tant que cause de la thrombocytopénie. La plupart des patients se rétablissent dans les 7 à 10 jours suivant l’arrêt du médicament et ne nécessitent aucun traitement. Les patients dont le nombre de plaquettes est <10 000 à 20 000 / µl ont une hémorragie grave et peuvent nécessiter un glucocorticoïde, une plasmaphérèse ou une transfusion de plaquettes. Les patients doivent être informés qu'ils doivent éviter le médicament qui a provoqué la thrombocytopénie.
Héparine et thrombocytopénie:
10 à 15% des patients traités par l'héparine à la dose thérapeutique développent une thrombocytopénie et peuvent présenter un saignement grave ou une agrégation de plaquettes intravasculaires et une thrombose paradoxale. La thrombose induite par l'héparine (syndrome du caillot blanc) peut être fatale si elle n'est pas traitée rapidement. Les complexes héparine-anticorps peuvent se lier aux plaquettes et entraîner leur destruction. L'héparine peut également provoquer une agglutination directe des plaquettes.
L'antigène cible est un complexe formé entre l'héparine et la protéine neutralisante des plaquettes, le facteur plaquettaire 4. La thrombocytopénie et la thrombose induite par l'héparine se rétablissent après l'arrêt du traitement par l'héparine. Les produits à base d'héparine de bas poids moléculaire ont une incidence réduite de thrombocytopénie induite par l'héparine. Cependant, les anticorps induits contre l'héparine précédemment administrée peuvent également réagir avec des héparines de bas poids moléculaire.
Purpura thrombotique thrombotique:
Deux troubles, le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) et le syndrome hémolytique et urémique (SHU) partagent de nombreuses caractéristiques cliniques. Il était une fois considéré que le TTP et le SHU étaient des variantes d'un seul syndrome. Cependant, des découvertes récentes suggèrent que différents mécanismes pathogènes pourraient être impliqués dans le TTP et le SHU.
Le PTT est un trouble rare et grave des plaquettes. TTP présente les cinq caractéristiques suivantes:
1. Thrombopénie (avec purpura)
2. Anémie hémolytique microangiopathique
3. Dysfonctionnement neurologique
4. insuffisance rénale
5. Fièvre.
La cause de TTP n'est pas connue. Des preuves récentes suggèrent que le TTP pourrait être causé par un déficit auto-immunitaire en métalloprotéinase, impliqué dans la protéolyse de multimères du facteur de van Willebrand (vWf). Normalement, les très gros précurseurs du vWf sont synthétisés dans les cellules endothéliales; et ils sont traités à la taille normale par la métalloprotéinase plasmatique. Le TTP peut être causé par un anticorps ou une toxine qui inhibe l'activité de la métalloprotéinase.
On pense que les très grands multimères de vWf anormaux induisent l’agrégation plaquettaire et entraînent la consommation de plaquettes. L'occlusion des plaquettes dans le cerveau, les reins et d'autres organes provoque une variété de symptômes.
Dans le TTP, une interaction anormale peut exister entre les cellules endothéliales vasculaires et les plaquettes. La lésion histologique classique du PTT est un thrombi sanguin dans le système microvasculaire de l'organe affecté. Les thrombi sont constitués principalement de plaquettes avec peu de fibrine et de globules rouges, comparativement aux thrombi consécutifs à la coagulation intravasculaire.
Les auto-anticorps des cellules endothéliales peuvent être à la base de l'association de microangiopathies thrombotiques et de la grossesse. Le TTP familial rare est dû à une déficience congénitale en métalloprotéinase. Une déficience congénitale en enzyme métalloprotéinase plasmatique se traduit par une forme chronique et récurrente de TTP.
Le TTP peut être associé à l'utilisation de divers médicaments (tels que la quinine, la ticlopidine, le clopidogrel, la mitomycine C, la cyclosporine A, le cisplatine, la bléomycine et la cyclosporine) et des morsures. Les médicaments peuvent avoir un effet toxique sur les cellules endothéliales dans le système vasculaire du rein ou provoquer la libération de quantités anormales de multimères de vWf de poids moléculaire élevé à partir des cellules endothéliales.
Un syndrome de type TTP a été associé au LES, à la grossesse et à certaines infections. Le PTT peut être associé à une variété d'infections prodromiques (telles que le CMV, le VIH, l'herpès et les bactéries). Le SHU (et, dans une certaine mesure, le PTT) surviennent fréquemment après une maladie diarrhéique avec Shigella dysenteriae de sérotype I et Ecschericiha coll (entéropathogène) (0157: H7).
La toxine shiga produite par Shigella dysenteriae I et la toxine analogue à Shiga produite par Escherichia coli (0157: H7) peuvent se lier à certains glycolipides de la membrane endothéliale, entraînant des lésions cellulaires. Le PTT peut survenir au troisième trimestre de la grossesse.
L'âge médian des patients atteints de PTT est d'environ 40 ans. En général, le SHU survient chez les enfants et le TTP chez les adultes.
Caractéristiques cliniques:
Le PTT est associé à un épisode de grippe semblable à une maladie 2 à 3 semaines avant la présentation. La plupart des patients ne possèdent pas le pentade classique des caractéristiques mentionnées ci-dessus. Les patients atteints de PTT présentent des symptômes aigus ou subaigus liés à un dysfonctionnement neurologique, à une anémie ou à une thrombocytopénie.
je. Certains des symptômes neurologiques sont l’altération de l’état mental, les convulsions, l’hémiplégie, la parenthèse, les troubles de la vue et l’aphasie.
ii. Caractéristiques cliniques de l'anémie. Les patients peuvent se plaindre d'une urine foncée en raison d'une hémoglobinurie.
iii. Les pétéchies sont courantes et le patient peut présenter un saignement.
iv. 50% des patients sur présentation ont de la fièvre.
v. Les signes de coagulation intravasculaire disséminée (DIC) sont généralement absents chez les patients atteints de PTT et de SHU.
Études de laboratoire:
je. CBC:
Le nombre de plaquettes est réduit (généralement compris entre 20 000 et 50 000 / µl). Un frottis sanguin périphérique montre une thrombocytopénie et une schistocytose modérée à sévère. Les schistocytes peuvent ne pas être vus au début de l'évolution de la maladie, mais ils apparaîtront éventuellement. CBC montre une augmentation du nombre de réticulocytes.
ii. Un frottis sanguin périphérique révèle une image microangiopathique. (Des cellules de casque caractéristiques et des globules rouges basophiles sont observés.)
iii. Études de coagulation:
Le temps de prothrombine (PT) et le temps de prothrombine partiel activé (APTT) sont normaux chez les patients atteints de PTT et de SHU.
Les D-Dimères (qui indiquent la fibrinolyse et donc l'activation de la thrombine) sont généralement normaux ou légèrement élevés en TTP.
Le fibrinogène est dans la gamme haute à haute normale. (Ces tests distinguent TTP / SHU de la coagulation intravasculaire disséminée (CID), dans laquelle la plupart des paramètres de coagulation sont anormaux.)
iv. Les taux sanguins d'urée et de créatinine indiquent la gravité de l'insuffisance rénale (ces tests permettent également de différencier le TTP du SHU).
v. Indicateurs d'hémolyse:
une. Taux de LDH sérique élevé
b. Le taux sérique de bilirubine est augmenté (2, 5 à 4 mg / dl), le taux indirect de bilirubine étant prédominant.
vi. Le test de Coombs direct est négatif (un résultat de test direct de Coombs positif suggère une anémie hémolytique auto-immune).
vii. Des tests sérologiques pour le VIH sont nécessaires car le VIH peut être associé au TTP.
viii. Activité de la vWf protéinase:
Le test d'activité vWf protéinase n'est pas encore disponible. Ce test peut distinguer le TTP du SHU ainsi que du DIC.
ix. Les tests d'agrégation plaquettaire sont utiles pour différencier divers troubles plaquettaires.
X. Études d'imagerie:
Un scanner et une IRM peuvent être nécessaires pour exclure un infarctus et / ou une hémorragie chez les patients ayant subi un AVC.
xi. La biopsie n'est généralement pas nécessaire pour diagnostiquer le TTP ou le SHU. L'histologie révèle des thrombi relativement riches en plaquettes et pauvres en fibrine dans la microvascularisation (caillot blanc).
Seulement 20 à 30% des patients atteints de PTT présentent un pentade classique. L'anémie hémolytique microangiopathique (schistocytes dans le frottis du sang périphérique, LDH sérique élevée et bilirubine indirecte sérique élevée) et la thrombocytopénie en l'absence d'autres causes évidentes (telles que la CID, l'hypertension maligne) justifient le diagnostic de TTP.
La différenciation clinique du PTT et du SHU est souvent difficile. Au départ, la différenciation est généralement basée sur la présence de symptômes neurologiques chez le TTP et sur l’atteinte rénale plus grave dans le SHU.
Traitement:
Le PTT étant une urgence médicale, une reconnaissance et un traitement rapides sont essentiels. L'échange plasmatique (3 à 5 L / j) est initié et poursuivi quotidiennement jusqu'à ce que le nombre de plaquettes soit normalisé et que le taux de LDH sérique tombe dans les limites de l'intervalle de référence. Plusieurs semaines d'échange plasmatique peuvent être nécessaires avant la réalisation d'une rémission. Le plasma frais congelé doit être administré jusqu'à la mise en place de l'échange plasmatique. Le remplacement par une solution saline et de l'albumine normales n'est pas adéquat.
Les formes les plus légères de TTP peuvent répondre au traitement par stéroïdes. La splénectomie est indiquée chez les patients qui rechutent fréquemment et qui ont besoin d’un volume important de traitement de substitution plasmatique. La splénectomie diminue le taux de rechute dans les formes de TTP en rechute chronique. La vincristine a également été signalée comme étant utile chez les patients réfractaires aux traitements habituels. L'insuffisance rénale est traitée en conséquence.
Chez les patients réfractaires aux échanges plasmatiques, on peut utiliser du plasma cryopour (ou surnageant cryogénique) (les multimères de poids moléculaire élevé de vWf sont éliminés dans le cryoprécipité). Il existe des rapports qui montrent que les patients s’améliorent avec une thérapie utilisant une colonne de protéine staphylocoque (Prosorba), qui agit vraisemblablement en éliminant les complexes immuns. Les transfusions de plaquettes doivent être évitées sauf en cas de saignement pouvant mettre la vie en danger.
Le taux de mortalité chez les patients atteints de PTT non traité est de 90%. L'induction de la thérapie d'échange plasmatique a réduit le taux de mortalité de 10 à 25%. Les événements ischémiques tels que les accidents vasculaires cérébraux, les accidents ischémiques transitoires, l'infarctus du myocarde, l'arythmie, les saignements et l'azotémie sont les causes de la morbidité aiguë. Des déficits neurologiques résiduels surviennent chez certains patients. Les rechutes surviennent chez 13 à 36% des patients.
Syndrome hémolytique urémique:
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) présente de nombreuses similitudes avec le TTP. L'atteinte rénale est la marque associée à l'anémie hémolytique microangiopathique et à la thrombocytopénie. L'activité du facteur plasmatique qui casse les gros multimères de vWf est normale dans le SHU.
Le SHU touche principalement les enfants âgés de 4 à 12 mois et parfois les enfants plus âgés. Le SHU est rare chez les adultes, chez qui la maladie est généralement liée aux médicaments et peut évoluer de manière plus chronique et plus grave.
Dans de nombreux cas, le SHU est précédé d’une maladie fébrile ou virale mineure. Une cause à médiation par un complexe infectieux ou immunitaire a été proposée pour le développement de la maladie, le SHU. Sous les tropiques, les épidémies de SHU sont fréquentes et s'apparentent à une maladie infectieuse
Comme dans le cas du PTT, la coagulation intravasculaire disséminée (CID) n’est pas retrouvée dans le SHU. Le SHU est localisé dans le rein. Des thrombus hyalins sont observés dans les artérioles et les capillaires glomérulaires affectés. De tels thrombi ne sont pas vus dans d'autres vaisseaux. Les symptômes neurologiques (autres que ceux associés à l'urémie) sont rares.
Le SHU est une maladie infantile et infantile qui ressemble beaucoup au TTP. Les patients atteints de SHU présentent de la fièvre, une thrombocytopénie, une anémie hémolytique microangiopathique, une hypertension et divers degrés d’insuffisance rénale aiguë.
Il n’existe aucun traitement éprouvé pour le SHU. Le pronostic et l'approche thérapeutique des patients atteints de SHU sont similaires à ceux du TTP. La dialyse rénale est nécessaire pour traiter l'insuffisance rénale aiguë. Environ 5 à 10% des patients présentent une insuffisance rénale chronique.
De nombreux médicaments sont associés au SHU. Le SHU associé à la quinine a récemment été décrit. Les patients adultes atteints de SHU devraient être systématiquement interrogés sur l'exposition aux médicaments / boissons à base de quinine. Il est suggéré que la quinine puisse induire la production d'anticorps réagissant avec les cellules endothéliales, conduisant à la marginalisation des granulocytes dans les glomérules rénaux. Induite par la quinine
Le SHU a un meilleur pronostic que les autres formes de SHU adulte.
Inhibiteurs pathologiques de la coagulation:
Les anticoagulants endogènes circulants peuvent agir à n'importe quel stade du processus de coagulation et interférer avec la coagulation du sang. La plupart des anticoagulants en circulation sont des anticorps. Les manifestations cliniques et de laboratoire ressemblent à de nombreux aspects au trouble de coagulation héréditaire correspondant. Le syndrome des anticorps anti-phospholipides a des effets plus larges sur le système de coagulation.
Anticorps contre le facteur VIII:
L'anticorps anti-facteur VIII est l'anticorps anticoagulant le plus couramment rencontré.
Les anticorps anti-facteur VIII sont détectés dans les conditions suivantes:
je. Autoanticorps anti-facteur VIII chez les patients hémophiles.
ii. Autoanticorps anti-facteur VIII chez les patients atteints d'autres maladies auto-immunes, notamment le LES, la polyarthrite rhumatoïde, le psoriasis et le pemphigus vulgaris.
iii. Autoanticorps anti-facteur VIII dans les affections malignes (troubles lymphoprolifératifs, dyscrasies plasmocytaires, tumeurs malignes non hématologiques).
iv. Grossesse
Drogues
vi. Idiopathique.
Les autoanticorps anti-facteur VIII semblent être assez fréquents chez les patients hémophiles n'ayant jamais été traités et ils sont souvent transitoires et sans manifestations cliniques. Chez les hémophiles nécessitant un traitement chronique, les anticorps anti-facteur VIII semblent moins courants, mais l’achat peut être associé à une issue grave. Les hémophiles avec inhibiteurs peuvent être classés comme répondeurs forts ou faibles au facteur VIII administré.
La majorité des autoanticorps anti-facteur VIII sont des IgG et semblent être spécifiques de la sous-unité coagulante de la molécule de facteur VIII (VIIIc). Les manifestations hémorragiques dues aux anticorps anti-facteur VIII sont souvent similaires à celles observées dans l'hémophilie A. Le saignement peut être réfractaire au traitement de substitution et avoir des conséquences très graves.
Les anticorps anti-facteur VIII apparaissent généralement à terme ou dans les quelques mois qui suivent la parturition en association avec une première grossesse. Les anticorps peuvent disparaître spontanément 12 à 18 mois après la parturition. La réapparition d'anticorps lors de grossesses ultérieures est inhabituelle. Les anticorps présents pendant la grossesse peuvent traverser le placenta.
Le traitement des saignements chez les patients présentant des anticorps anti-facteur VIII pose plusieurs problèmes. En règle générale, le traitement substitutif par facteur VIII à la dose habituelle est inefficace.
Des inhibiteurs du facteur IX ont été observés chez 5% des patients atteints d'hémophilie B et rarement chez des personnes précédemment normales. Les patients atteints d'hémophilie B qui acquièrent des anticorps anti-facteur IX ont souvent une délétion brute de gènes.
Des inhibiteurs du facteur V se sont développés spontanément chez des personnes âgées ayant retrouvé leur état normal après l'administration de streptomycine, de gentamycine ou de pénicilline et après des procédures chirurgicales. Il arrive que des inhibiteurs du facteur V soient associés à une transfusion chez des patients hérités du déficit en facteur V. Les anticorps sont généralement l'isotype IgG.
Les anticorps dirigés contre le facteur V produisent rarement une hémorragie grave. Chez les patients hémorragiques, la transfusion de plaquettes est plus efficace que le plasma. La plasmaphérèse et l’immunosuppression ont été signalés comme étant efficaces chez les patients présentant des anticorps anti-facteur V. Chez certains patients, les anticorps se résolvent spontanément.
Inhibiteurs du facteur de von Willebrand (vWf):
La maladie de von Willebrand acquise est associée à diverses maladies (telles que l’EL disséminé, diverses tumeurs, les troubles lymphoprolifératifs, l’hypothyroïdie et la thrombocytose essentielle). La plupart des cas de von acquis
Les maladies de Willebrand résultent d'un anticorps dirigé contre les multimères de vWf de haut poids moléculaire, qui conduit à une clairance antigène-anticorps. Lors du traitement du trouble sous-jacent, les anomalies hémostatiques disparaissent. Pour les patients atteints d'une maladie de von Willebrand acquise résultant d'un trouble lymphoprolifératif ou d'une gammapathie monoclonale, les IgIV peuvent être efficaces.
Des inhibiteurs du facteur XIII ont été rapportés après la transfusion chez des patients présentant une déficience héréditaire en facteur XIII et chez des patients antérieurement normaux. Il est suggéré que le médicament, l'isoniazide, pourrait être impliqué dans le développement d'inhibiteurs du facteur XIII chez des individus auparavant normaux. L'isoniazide peut modifier le facteur XIII de telle sorte que le facteur XIII devienne antigénique.
Des anticorps anti-fibrinogène ont été rapportés après des transfusions chez des patients atteints d'afibrogenémie héréditaire. Des anticorps contre la prothrombine ont également été rapportés.
Des inhibiteurs du facteur XI et leurs formes activées ont été décrits, souvent en association avec le LES. Les anticorps anti-facteur X sont associés aux infections des voies respiratoires supérieures par des virus ou des mycoplasmes. Les concentrés du complexe de prothrombine contrôlent le saignement chez ces patients.
Des anticorps anti-facteur VII ont rarement été rapportés chez des patients atteints d'un cancer du poumon et d'infection par le VIH. Les anticorps contre le facteur tissulaire sont très rares.
