Cirrhose biliaire primitive: observations, caractéristiques cliniques, études de laboratoire et traitement

Cirrhose biliaire primitive: observations, caractéristiques cliniques, études de laboratoire et traitement!

La cirrhose biliaire résulte d'une lésion ou d'une obstruction prolongée du système biliaire intrahépatique ou extrahépatique.

je. La cirrhose biliaire primitive (CBP) est causée par une inflammation chronique et une obstruction fibreuse de la bile intra-hépatique sans canal.

iii. La cirrhose biliaire secondaire est due à une obstruction de longue date des canaux biliaires extra-hépatiques plus larges.

Cependant, la cirrhose primaire et la cirrhose secondaire peuvent présenter des caractéristiques cliniques similaires. La cirrhose biliaire primitive (CBP) est une maladie chronique d'étiologie inconnue, touchant principalement les femmes âgées. Une inflammation et une nécrose chroniques des voies biliaires intrahépatiques entraînent une cholestase chronique intrahépatique et les patients progressent lentement vers la cirrhose biliaire.

Aucun agent toxique ou organisme infectieux n'a été identifié comme étant la cause de la CBP. Des syndromes ressemblant à la CBP peuvent suivre l’ingestion de médicaments tels que la chlorpromazine ou des stéroïdes contraceptifs.

La cause de la CBP n'est pas connue. La CBP est considérée comme une maladie auto-immune du fait de l'observation suivante:

je. Plus de 90% des patients atteints de CBP présentent des auto-anticorps anti-mitochondriaux en circulation. (Les anticorps anti-mitochondriaux sont rarement détectables dans d'autres formes de maladies du foie.) Les anticorps anti-mitochondriaux réagissent avec 3 à 5 protéines de la membrane mitochondriale interne, qui sont des enzymes du complexe pyruvate déshydrogénase (PDC), le cétoacide acide déshydrogénase. complexe (BCKDC) et le complexe d’acétoglutarate déshydrogénase (KGDC).

L'auto-antigène majeur de la CBP est la dihydrolipoamide acétyltransférase, le composant E2 à 74 KD de la PDC. La liaison des anticorps à l'antigène inhibe l'activité enzymatique globale de la PDC. Le rôle pathogène, le cas échéant, des anticorps anti-mitochondriaux n’est pas connu.

ii. Des taux élevés d'IgM sériques et de cryoglobulines comprenant des complexes immuns, capables d'activer les protéines du complément, sont présents chez 80 à 90% des patients atteints de CBP.

iii. On a constaté que l'épithélium biliaire des patients atteints de CBP avait une expression abondante des molécules du CMH de classe 1, ce qui suggère que les cellules épithéliales biliaires pourraient jouer le rôle de cellules présentant l'antigène.

iv. Les lymphocytes se trouvent dans les régions portales entourant les voies biliaires endommagées. Les caractéristiques histologiques ressemblent à celles de la maladie du greffon contre l'hôte après une greffe de moelle osseuse, ce qui suggère que les lésions des voies biliaires pourraient être à médiation immunitaire. Les caractéristiques histologiques de la CBP ont été décrites en quatre étapes, bien que les étapes se chevauchent souvent et que plus d'une étape puisse être observée lors de la biopsie d'un patient atteint de CBP.

Stade I:

La lésion précoce consiste en des zones localisées d'infiltration lymphocytaire des voies biliaires intrahépatiques et de nécrose des cellules épithéliales biliaires. Ces lésions peuvent être granulomateuses à proximité immédiate.

Étape II:

Il y a une prolifération marquée des canaux biliaires, une infiltration des zones portales avec des cellules lymphoïdes et une fibrose portale précoce.

Étape III:

Il y a une pénurie de canaux biliaires dans les triades porte et une fibrose porte accrue.

Étape IV:

Le stade IV est associé à une cirrhose biliaire et à une augmentation marquée du cuivre hépatique.

La nécrose hépatocellulaire n’est pas une caractéristique courante de l’étude histopathologique de la biopsie du foie chez des patients atteints de CBP. Les plasmocytes des triades portales sont principalement des cellules sécrétant des IgM. Les cellules T CD4 ⁺ sont prédominantes dans les triades portales. Les cellules T CD8 ⁺ sont observées à proximité de cellules épithéliales endommagées. L'expression de l'antigène HLA-DR augmente sur les cellules épithéliales biliaires, une caractéristique associée à d'autres formes d'auto-immunité.

v. Une prévalence accrue d'anomalies immunologiques a été rapportée chez des membres de la famille de patients atteints de CBP. 90% des patients atteints de CBP sont des femmes.

vi. En outre, la CBP est associée à de nombreuses autres maladies auto-immunes (telles que le syndrome de calcinose, le syndrome de sicca, la thyroïdite auto-immune, le diabète sucré de type 1 et le déficit en IgA).

L'âge habituel du diagnostic de la CBP se situe dans les cinquième et sixième décennies; toutefois, le début peut se produire entre la 3ème et la 8ème décennie. De rares agrégations familiales ont été rapportées.

Caractéristiques cliniques:

De nombreux patients atteints de CBP sont asymptomatiques et la maladie est détectée sur la base d'une phosphatase alcaline sérique élevée détectée au cours d'un dépistage de routine. Les patients restent asymptomatiques pendant de plus longues périodes. En fin de compte, la plupart d'entre eux développent une lésion progressive des cellules hépatiques.

je. Une carence en sels biliaires dans l'intestin provoque une stéatorrhée modérée et une absorption réduite des vitamines liposolubles et une hypoprothrombinémie.

ii. Une élévation prolongée des lipides sériques, en particulier du cholestérol, entraîne des dépôts lipidiques sous-cutanés autour des yeux (xanthélasmas) et au-dessus des articulations et des tendons (xanthomes).

Au fil des mois, le prurit, la jaunisse et l’hyperpigmentation s’aggravent. Des signes d'insuffisance hépatocellulaire et d'hypertension portale se développent. La progression de l’échec hépatocellulaire varie considérablement d’un individu à l’autre; certains patients asymptomatiques ne présentent pas de signes de progression avant 10 ans ou plus, tandis que chez d'autres, l'insuffisance hépatique et le décès peuvent survenir dans les 5 à 10 ans suivant les premiers signes de la maladie.

Le diagnostic de la CBP est envisagé chez une femme d'âge moyen avec un prurit inexpliqué ou une phosphatase alcaline sérique augmentée avec des signes cliniques et de laboratoire de troubles de l'excrétion biliaire prolongée. Les anticorps anti-mitochondriaux constituent un test de diagnostic important. Cependant, des résultats faussement positifs se produisent. Par conséquent, une biopsie du foie doit être réalisée pour confirmer le diagnostic.

Études de laboratoire:

je. Le diagnostic de CBP au stade présymptomatique repose sur une augmentation de deux fois ou plus de la phosphatase alcaline sérique.

ii. L'activité sérique de la 5′-nucléotidase et les taux de γ-glutamyl transpeptidase sont également augmentés.

iii. Le titre des anticorps anti-mitochondriaux chez plus de 1 patient sur 40 est présent chez plus de 90% des patients symptomatiques.

iv. Au début, le taux sérique de bilirubine est normal et le taux d'aminotransférase est très peu élevé. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le taux de bilirubine sérique augmente. Les taux sériques d'aminotransférase dépassent rarement 150 à 200 unités.

v. L'hyperlipidémie est fréquente et le cholestérol sérique non estérifié est souvent augmenté. Une lipoprotéine sérique anormale (lipoprotéine X) peut être présente chez les patients atteints de CBP (mais elle est également présente dans d'autres conditions).

vi. Les sels de cuivre du foie sont élevés. Cependant, cette découverte est présente dans d'autres maladies en cas de cholestase prolongée.

vii. La cholangiographie est normale aux stades précoces, mais peut révéler une distorsion des voies biliaires due à une cirrhose aux stades avancés.

Dans certains cas présentant des caractéristiques histologiques de la CBP et des anticorps anti-mitochondriaux négatifs, des anticorps anti-nucléaires ou des anticorps anti-muscle lisse sont présents; et ils sont désignés comme cholangite auto-immune. Chez les patients présentant des anticorps anti-mitochondriaux négatifs, les voies biliaires doivent être évaluées afin d'exclure la cholangite sclérosante primitive et l'obstruction des voies biliaires extra-hépatiques traitables, telle que la cholélithiase.

Traitement:

Il n'y a pas de traitement spécifique pour la CBP. Ursodiol améliore les caractéristiques biochimiques et histologiques de la CBP et peut améliorer la survie. L'ursodiol a probablement remplacé les acides biliaires hydrophobes produits de manière endogène par l'ursodésoxycholate, un acide biliaire hydrophile et relativement non toxique. Cependant, l'ursodiol n'empêche pas la progression ultime de l'insuffisance hépatique.

Les vitamines liposolubles A et K doivent être administrées par voie parentérale à intervalles réguliers afin de prévenir la cécité nocturne et de corriger l'hypoprothrombinémie. Un supplément de zinc peut être nécessaire si la cécité nocturne est réfractaire au traitement à la vitamine A.

Les patients doivent faire l'objet d'une évaluation périodique de l'ostéomalacie et de l'ostéoporose par densimétrie osseuse et être traités avec des suppléments de calcium, d'œstrogènes et / ou de nouveaux agents bisphosphonates. Les corticostéroïdes sont contre-indiqués car ils exacerbent la maladie osseuse métabolique et compliquent la maladie. Les résultats de la transplantation hépatique des patients atteints de CBP sont excellents. La récurrence de la CBP après une greffe de foie est rare.