Maladies Rénales Dans Le Rein Humain: Caractéristiques Cliniques Et Traitement

Maladies rénales du rein humain: caractéristiques cliniques et traitement!

Glomerulus et lésions glomérulaires:

Le glomérule est un réseau capillaire modifié. Le débit de filtration glomérulaire (GFR) dépend du débit sanguin glomérulaire, de la pression d'ultrafiltration et de la surface.

Le ton artériolaire afférent et efférent contrôle le débit sanguin et la pression d’ultrafiltration. La surface de filtration dépend de la contractilité des cellules méningées. La barrière de filtration glomérulaire est composée d'un endothélium glomérulaire fenêtré, d'une membrane basale, des processus du pied et de diaphragmes fendus de cellules épithéliales viscérales (podocytes). Les caractéristiques de charge physico-chimiques et électrostatiques de la barrière de filtration glomérulaire empêchent normalement la filtration de la plupart des protéines plasmatiques et de toutes les cellules sanguines.

Toute blessure au glomérule, par quelque moyen que ce soit, entraîne une altération de la filtration glomérulaire et / ou l’apparence inappropriée de protéines plasmatiques et de cellules sanguines dans l’urine. Les maladies glomérulaires sont dites «primaires» lorsque la pathologie de la maladie est confinée au rein et que les caractéristiques systémiques (telles que l'œdème, l'hypertension et le syndrome urémique) sont dues au dysfonctionnement glomérulaire.

Habituellement, mais pas toujours, le terme primaire est synonyme du terme «idiopathique». Les maladies glomérulaires sont dites «secondaires» lorsque les maladies glomérulaires font partie d'un trouble multisystémique. Généralement, le terme «aigu» fait référence à une lésion glomérulaire survenant au cours de jours ou de semaines.

Le terme «subaigu» ou «rapidement évolutif» désigne une lésion glomérulaire sur plusieurs semaines ou quelques mois. Le terme «chronique» fait référence à une lésion glomérulaire sur plusieurs mois ou années. Lorsque la lésion touche moins de 50% des glomérules, elle est dite «focale» et lorsque plus de 50% des glomérules sont atteints, la lésion est dite «diffuse». Le terme «segmentaire» est utilisé lorsque la lésion implique une partie de la touffe glomérulaire. Le terme «global» est utilisé lorsque la lésion concerne presque la totalité de la touffe glomérulaire.

Le terme «prolifératif» désigne une augmentation du nombre de cellules glomérulaires, qui peut être due à une infiltration de leucocytes ou à la prolifération de cellules glomérulaires résidentes. La prolifération des cellules glomérulaires résidentes est appelée «capillaire endo-capillaire ou endo» lorsque l'on parle de cellules endothéliales ou mésangiales. La prolifération des cellules glomérulaires résidentes est appelée «extracapillaire» en référence aux cellules de l'espace de Bowman.

Un croissant est une collection de cellules en forme de demi-lune dans l'espace de Bowman. Un croissant est généralement composé de cellules épithéliales pariétales en prolifération et de monocytes infiltrants. Le terme «membraneux» s’applique à la glomérulonéphrite dominée par l’expansion de la membrane basale glomérulaire (GBM) par les dépôts immunitaires. La sclérose en plaques fait référence à une augmentation de la quantité de matériau extracellulaire non fibrillaire homogène présentant le même aspect ultrastructural et la même composition chimique que le GBM et la matrice mésangiale. Le terme "fibrose" désigne le dépôt de collagènes de type I et de type III. La fibrose est généralement une conséquence de la guérison de croissants ou d'une inflammation tubulo-interstitielle.

Mécanismes immunitaires des maladies rénales:

Les maladies rénales à médiation immunitaire sont les causes les plus courantes d’insuffisance rénale au stade terminal.

Les lésions rénales à médiation immunitaire peuvent se produire par les mécanismes suivants:

1. Les complexes immuns circulants (CIC) se déposent dans les glomérules et entraînent des lésions glomérulaires.

2. Formation de complexes immuns in situ dans le glomérule et dommages ultérieurs au glomérule.

3. Dommages rénaux causés par les anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles (ANCA).

4. lésion rénale médiée par les cellules T.

Dommages rénaux par les CIC:

Les CIC dans la circulation sont efficacement éliminés par les protéines du complément. Cependant, les CIC peuvent se déposer dans les glomérules des reins, des petits vaisseaux sanguins ou la synoviale des articulations et provoquer respectivement une glomérulonéphrite, une vascularite et une arthrite. Les raisons de la déposition de CIC dans ces sites ne sont pas connues. Les complexes immuns déposés conduisent à l'activation du système du complément et entraînent l'accumulation de cellules inflammatoires au site de dépôt; et les médiateurs libérés par les cellules inflammatoires endommagent les tissus sur le site du dépôt du complexe immun et entraînent la maladie.

Le dépôt de CIC dans les reins entraîne les maladies humaines suivantes:

je. Néphrite de maladie sérique

ii. Glomérulonéphrite cryoglobulinémique

iii. Glomérulonéphrite post-infectieuse

iv. Néphrite lupique

Formation de complexe immunitaire in situ dans le rein:

Les anticorps de la circulation se lient aux antigènes du rein et forment des complexes immuns in situ dans le rein: 1. Les antigènes intrinsèques au rein (par exemple, l'antigène du collagène de type II du GBM) se lient aux anticorps en circulation et se forment in situ. complexes immuns.

2. Les antigènes qui sont plantés dans les reins se lient aux anticorps circulants et forment des complexes immuns in situ.

Les études de microscopie par immunofluorescence directe (DIFM) révèlent deux modèles de coloration immunofluorescente des anticorps sur le GBM.

1. Coloration linéaire par immunofluorescence du GBM ou de la membrane basale tubulaire (par exemple, coloration par immunofluorescence de l'antigène intrinsèque du GBM par des anticorps anti-membrane basale glomérulaire).

2. La coloration granulaire par immunofluorescence du GBM suggère la présence d'un antigène discontinu sur le GBM (par exemple, des antigènes déposés dans le rein).

Dommages rénaux causés par les anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles (ANCA):

Il existe deux types d’ANCA, les ANCA cytoplasmiques (cANCAs) et les ANCA périnucléaires (pANCAs). La granulomatose de Wegener, le syndrome de Churg-Strauss et la polyangite microscopique sont des vasculites systémiques associées à la présence d'ANCA. Le rôle précis des ANCA dans la pathogenèse de la vascularite dans ces maladies n’est pas connu.

Il est suggéré que les ANCA provoquent une vascularite par les mécanismes suivants:

je. Les antigènes cibles (myéloperoxydase et protéinase-3) des ANCA sont des molécules situées dans le cytoplasme des neutrophiles. La stimulation des neutrophiles par les cytokines peut entraîner l'expression des antigènes cibles cytoplasmiques sur les membranes cytoplasmiques des neutrophiles. (La cause et le mécanisme de la stimulation par les cytokines des neutrophiles et l'expression de la myéloperoxydase et de la protéinase 3 sur la membrane cytoplasmique ne sont pas connus. On pense que les infections virales sont responsables de la stimulation des neutrophiles par les cytokines.) Les ANCA de la circulation interagissent avec les antigènes de la myéloperoxydase ou de la protéinase-3 exprimés à la surface des neutrophiles peut conduire à l'adhésion des neutrophiles aux cellules endothéliales et à la dégranulation des neutrophiles pouvant conduire à des réactions inflammatoires.

Lésion rénale médiée par les lymphocytes T:

Des études sur des modèles animaux de néphrite tubulo-interstitielle suggèrent que les cellules T pourraient être impliquées dans la pathogenèse de la néphrite. Des souches de souris génétiquement sensibles développent une forme de néphrite tubulo-interstitielle à médiation cellulaire 6 à 7 semaines après l'immunisation avec une membrane tubulo-interstitielle de lapin (TBM). Les souris immunisées développent à la fois des anticorps anti-TBM et des lymphocytes T anti-TBM. Le transfert des cellules T (mais pas du sérum) des souris immunisées à des souris non immunisées entraîne le développement d'une maladie rénale chez les souris non immunisées.

Antiglqmerular Basement Disease:

La maladie du socle antiglomérulaire (anti-GBM) est une maladie auto-immune rare dans laquelle les auto-anticorps circulants sont dirigés contre un antigène (collagène de type IV) normalement présent dans la membrane basale glomérulaire (GBM) et induisent le RPGN et le GN croissant. Le syndrome néphritique aigu est rare. Une hémorragie pulmonaire survient chez 50 à 70% des patients atteints d'une maladie anti-GBM. Le complexe clinique de néphrite anti-GBM et d'hémorragie pulmonaire est couramment appelé «syndrome de Goodpasture».

Outre le syndrome du bon pâturage, l'insuffisance rénale et l'hémorragie pulmonaire se manifestent dans diverses conditions, notamment:

je. Insuffisance cardiaque sévère compliquée par un œdème pulmonaire (souvent teinté de sang) et une azotémie prérénale.

ii. Insuffisance rénale de toute cause compliquée d'hypervolémie et d'œdème pulmonaire.

iii. Système vasculaire à médiation par un complexe immunitaire (comme le LES, HSP et la cryoglobulinémie).

iv. Vascularites pauci-immunes telles que la granulomatose de Wegener et la polyartérite nodeuse.

v. Infections telles que la maladie du légionnaire

vi. Thrombose veineuse rénale avec embolie pulmonaire.

Par conséquent, la détection des anticorps anti-GBM chez un patient présentant une insuffisance rénale et une hémorragie pulmonaire est essentielle pour poser un diagnostic de maladie anti-GBM.

Le domaine non collagène C-terminal (NCI) de la chaîne alpha-3 du collagène de type IV est l'antigène cible de la maladie anti-GBM et ce domaine est appelé «épitope de Goodpasture». L'épitope Goodpasture est préférentiellement exprimé dans les membranes basales alvéolaires glomérulaires et pulmonaires.

Les GN anti-GBG représentent 20% des cas de GN à évolution rapide chez les adultes et moins de 10% de ces cas chez les enfants. En l'absence de traitement, les patients décèdent généralement d'une insuffisance rénale.

La maladie peut survenir à tout âge. Cependant, une distribution bimodale est observée, avec des pics à 30 ans et à 60 ans. Le syndrome des bons pâturages survient généralement chez les jeunes hommes (âgés de 5 à 40 ans) et le ratio hommes / femmes est de 6: 1. Les patients présentant au deuxième pic de la sixième décennie ont rarement une hémorragie pulmonaire.

Pathogénèse:

La cause de la perte de tolérance à l'épitope de Goodpature n'est pas connue. Il peut y avoir une prédisposition génétique, comme le suggère l'association de la maladie avec HLA-DRw2. Les anticorps anti-GBM se lient à la GBM, ce qui entraîne l'activation du complément et le recrutement ultérieur des leucocytes. Il en résulte une prolifération nécrosante de GN, une rupture de la paroi capillaire glomérulaire, une fuite de fibrine dans l'espace de Bowman et la formation d'un croissant. Dans les poumons, une séquence d'événements similaire perturbe la paroi capillaire alvéolaire et provoque une hémorragie pulmonaire.

La maladie peut être déclenchée par une exposition à une toxine par inhalation (hydrocarbures, vapeurs d'essence) ou par des infections. Les fumeurs sont plus susceptibles de développer une hémorragie pulmonaire que les non-fumeurs.

Caractéristiques cliniques:

La plupart des patients atteints d'une maladie anti-GBM présentent une maladie systémique et une néphrite aiguë ou une atteinte pulmonaire. Certains patients peuvent présenter les trois caractéristiques. L'atteinte pulmonaire peut précéder de plusieurs années l'apparition du GN ou peut se développer après la détection d'une atteinte rénale.

je. Les patients présentent une faible fièvre, des maux de tête, une anorexie, des malaises, des vomissements, une perte de poids et de la fatigue.

ii. Les symptômes de l’atteinte rénale comprennent l’hématurie, l’oligurie et l’œdème. L'hypertension est inhabituelle et survient dans moins de 20% des cas.

iii. Les symptômes de l’atteinte pulmonaire comprennent l’essoufflement, la toux et l’expectoration des crachats, allant des crachats striés de sang à une hémoptysie massive. L'hémoptysie peut être précédée d'une sensation de chaleur à l'intérieur de la poitrine.

iv. Environ 30% des patients sont positifs aux ANCA parfois pendant la maladie et ces patients peuvent présenter des éruptions cutanées prurigineuses et une arthralgie.

Études de laboratoire:

je. Analyse d'urine:

Une hématurie macroscopique ou microscopique survient. On observe des sédiments urinaires néphritiques avec des globules rouges dysmorphiques et des dépôts de globules rouges. La protéinurie se situe à un niveau inférieur à la plage néphritique.

ii. Une étude d'immunofluorescence révèle la présence d'anticorps IgG anti-GBM en circulation. La détection des anticorps sériques anti-GBM est pathognomonique. Cependant, des résultats faussement négatifs sont observés dans 10 à 40% des cas.

iii. Le dosage immunologique direct par enzyme utilisant l’antigène NCI alpha -3 (collagène de type IV) humain natif ou recombinant comme substrat est un test plus sensible et plus spécifique. Les résultats faussement négatifs sont inférieurs à 5%.

iv. Les niveaux de complément sont généralement normaux. 30 à 80% des patients peuvent présenter un taux de C3 inférieur à la normale.

v. ANCA:

30% des patients atteints d'une maladie anti-GBM sont ANCA positifs; parmi eux 75% sont positifs au pANCA et 25% positifs au cANCA. Les patients atteints de la maladie anti-GBM et présentant une positivité ANCA sont plus susceptibles de réagir au traitement.

vi. La biopsie rénale n'est généralement pas nécessaire pour le diagnostic de la maladie anti-GBM, si des anticorps anti-GBM en circulation ont déjà été détectés. Cependant, les résultats histologiques sont utiles pour le traitement et permettent d’évaluer le pronostic.

La microscopie optique révèle une GN proliférante diffuse avec des lésions nécrosantes focales et des croissants dans plus de 50% des glomérules (GN crescétique). L’IFM révèle un dépôt linéaire d’IgG en forme de ruban le long du GBM. Des dépôts similaires de C3 se produisent chez 70% des patients. (Il n'y a que deux autres affections rénales avec coloration linéaire aux IgG, néphropathie diabétique et glomérulonéphrite fibrillaire.) Occasionnellement, des dépôts d'IgG le long de la membrane basale tubulaire et une inflammation tubulo-interstitielle sont constatés. Des dépôts focaux et linéaires interrompus d'IgG le long de la membrane basale capillaire alvéolaire peuvent être observés.

vii. Études d'imagerie de la poitrine et des reins.

La maladie anti-GBM est associée à d'autres maladies auto-immunes telles que la granulomatose de Wegener, une polyangite microscopique, une maladie de la thyroïde, une maladie cœliaque, une maladie inflammatoire de l'intestin et des tumeurs malignes.

Traitement:

Les patients nécessitant une dialyse au moment de la présentation récupèrent rarement la fonction rénale. Des titres en série anti-GBM sont nécessaires pour évaluer la réponse au traitement. Les rechutes ne sont pas inhabituelles et les titres d'anticorps en hausse annoncent les rechutes. Chez les patients atteints d’IRT, une transplantation rénale peut être nécessaire. Les patients sont traités par plasmaphérèse et agents immunosuppresseurs.

En général, la plasmaphérèse d'urgence est effectuée quotidiennement ou tous les deux jours jusqu'à ce que des anticorps anti-GBM ne soient plus détectés dans la circulation sanguine, ce qui peut prendre 1 à 2 semaines. Simultanément, la prednisone avec du cyclophosphamide ou de l'azathioprine est initiée pour supprimer la nouvelle synthèse d'anticorps anti-GBM. La vitesse d'initiation du traitement est essentielle pour déterminer le résultat.

Les anticorps anti-GBM chez un patient atteint d'une maladie anti-GBM peuvent affecter un rein transplanté normal après transplantation rénale. Si des anticorps anti-GBM sont présents chez un patient, la transplantation doit être différée d'au moins 2 à 3 mois après la disparition des anticorps dans la circulation.

Les patients atteints du syndrome d'Alport (surdité héréditaire et GN) sont dépourvus de l'épitope de Good pasture sur la GBM. Lors de la transplantation d'un rein normal chez un patient atteint du syndrome d'Alport, le patient reconnaît les épitopes Goodpasture dans les glomérules du rein greffé comme des corps étrangers et produit des anticorps contre les épitopes Good pâturage; environ 50% des patients atteints du syndrome d’Alport développent des anticorps anti-GBM et quelques patients souffrent d’un échec de la greffe en raison du développement d’anticorps anti-GBM.

Glomérulonéphrite post-streptococcique:

La présentation clinique de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique (APSGN) est un syndrome néphritique à part entière avec insuffisance rénale aiguë oligurique. La GN aiguë consécutive aux infections à streptocoques est caractérisée par l'apparition soudaine d'une hématurie, d'une protéinurie, d'une fonte des globules rouges dans l'urine, d'un œdème et d'une hypertension avec ou sans oligurie. Cette maladie a été reconnue comme une complication de la période de convalescence de la scarlatine au 18ème siècle.

Étiologie:

APSGN est causée par des infections par certaines souches de streptocoques du groupe A, appelées souches néphritogènes.

je. APSGN suit des infections cutanées causées par les streptocoques M du groupe A de types 2, 47, 49, 55, 60 et 57.

ii. APSGN suit une infection de la gorge causée par les streptocoques M du groupe A, types 1, 2, 3, 4, 12, 25 et 49. L’immunité contre les souches néphritogènes de streptocoques est spécifique et de longue date, et les infections et néphrites à répétition sont rares. De nombreuses caractéristiques de l'APSGN suggèrent que la maladie est médiée par des complexes immuns. Cependant, la nature de l'interaction antigène-anticorps n'est pas connue.

Pathogénèse:

On pense que l'APSGN est dû à des complexes immuns contenant des antigènes de streptocoques et également à une réactivité auto-immune. Deux antigènes des streptocoques néphritogènes sont actuellement à l’étude en ce qui concerne leur pathogenèse dans l’APSGN. Les deux antigènes ont une affinité pour le glomérule et induisent également une réponse anticorps.

1. Le zymogène de l’antigène streptococcique est un précurseur de l’exotoxine B. La majorité des patients atteints d’APSGN présentent des taux élevés d’anticorps dirigés contre le zymogène.

2. Le deuxième antigène du streptocoque à l'étude est la glycéraldéhyde phosphate déshydrogénase (GADPH), également appelée antigène pré-absorbant (PA-Ag). L'injection intraveineuse d'antigène PA cause une GN aiguë chez les animaux. Les anticorps anti-PA sont présents chez la plupart des patients APSGN, alors que les anticorps anti-PA sont faibles ou absents dans les infections à streptocoques non compliquées ou chez les patients atteints de rhumatisme articulaire aigu. L'antigène PA active la voie alternative de l'activation du complément.

APSGN affecte généralement les enfants âgés de 2 à 12 ans. Les deux sexes sont également touchés.

Caractéristiques cliniques:

Des antécédents évocateurs d'une infection à streptocoque antérieure (telle qu'une pharyngite, une amygdalite ou une pyodermite) sont une condition sine qua non du diagnostic de l'APSGN. En général, il existe une période de latence de 1 à 2 semaines après une infection de la gorge et de 3 à 6 semaines après une infection de la peau. [L'apparition de signes et de symptômes en même temps qu'une pharyngite (également appelée néphrite synpharyngetique) est plus susceptible d'être une néphropathie à IgA que l'APSGN.]

je. Le syndrome néphritique aigu présentant un œdème, une hématurie et une hypertension avec ou sans oligurie est la présentation la plus fréquente de l'APSGN.

ii. L’urine brune, de thé ou de coke est souvent le premier symptôme clinique, dû à l’hémolyse des globules rouges, qui ont pénétré dans la membrane basale glomérulaire et sont passés dans le système tubulaire.

iii. Hématurie

iv. Une enflure soudaine du visage ou des paupières est un symptôme courant. Les poches sont importantes au réveil et ont tendance à s'atténuer à la fin de la journée si le patient est actif. Certains patients peuvent avoir un œdème généralisé. Le défaut rénal dans l'excrétion de sel et d'eau est la cause de l'œdème.

v. Douleur de flanc ou de dos due à un gonflement de la capsule rénale.

vi. L'hypertension se produit chez 60 à 80% des patients et est plus fréquente chez les patients âgés. La rétention d'eau et de sel peut être la cause de l'hypertension. Avec la restauration du taux de filtration glomérulaire, la perte d’œdème et la normalisation du volume plasmatique, la pression artérielle revient à la normale. Si l'hypertension persiste, cela indique une progression vers une phase chronique ou la maladie pourrait ne pas être l'APSGN.

vii. Une encéphalopathie hypertensive survient chez 5 à 10% des patients et s’améliore généralement sans séquelles neurologiques.

viii. L’oligurie est présente dans 10 à 50% des cas et indique une forme grave de croissant de la maladie. L'oligurie est souvent transitoire et la diurèse survient en 1 à 2 semaines.

ix. Une dysfonction ventriculaire gauche avec ou sans hypertension ou un épanchement péricardique peut survenir pendant les phases aiguës congestives et de convalescence.

Études de laboratoire:

Des examens sérologiques sont nécessaires pour enquêter sur une infection à streptocoque antérieure. Les anticorps anti-streptocoques extra-cellulaires sont détectables chez environ 95% des patients atteints de pharyngite et 80% des patients présentant une infection cutanée. Les tests d'anticorps sériques sont relativement spécifiques, avec un taux de faux positifs de 5%. Les titres en anticorps sériques augmentent après une semaine d'infection, atteignent leur maximum après un mois et reviennent à la normale après plusieurs mois. Une antibiothérapie précoce peut empêcher le développement d'une réponse anticorps.

une. Les anticorps anti-streptolysine O (ASO), anti-streptokinase (ASKase), anti-nicotinamide adénine dinucléotide (anti-NAD), anti-hyaluronidase (AHase) et anti-ADNase B sont généralement positifs chez les patients ayant des antécédents de pharyngite.

b. Les anticorps anti-ADNase B et anti-AHase sont souvent positifs chez les patients présentant une infection cutanée à streptocoque.

c. Le test de streptozyme détecte ASO, anti-ADNase B, anti-AHase et anti-NAD.

ré. Le test anti-zymogène serait plus utile dans le diagnostic de l'infection à streptocoque chez les patients atteints de GN.

e. Des titres élevés d'anticorps dirigés contre la glycéraldéhyde phosphate déshydrogénase sont observés dans l'APSGN.

F. Les CIC sont détectables chez environ 60% des patients.

g. 43% des patients avec APSGN sont positifs pour RF.

h. L'urée sanguine et la créatinine sont élevées.

je. Le taux de CH50 et de C3 sérique diminue nettement en 2 semaines chez environ 90% des patients,

j. Les taux de C4 sont normaux (suggérant une activation de la voie alternative du complément). Chez certains patients, C2 et C4 peuvent être diminués, ce qui suggère que les voies classiques et alternatives du complément sont impliquées. Chez la plupart des patients non compliqués, les taux de complément reviennent à la normale en 6 à 8 semaines. Des taux constamment abaissés après 8 semaines suggèrent la possibilité d'une autre cause, telle que la présence d'un facteur néphritique C3 (voir membrane proliférante proliférative).

k. La majorité des patients ont une hypergammaglobulinémie transitoire et une cryoglobulinémie mixte.

l. Analyse d'urine:

je. L'hématurie et la protéinurie sont présentes dans tous les cas. L'hématurie disparaît généralement en 3 à 6 mois, mais peut persister jusqu'à 18 mois. Une hématurie microscopique peut être détectée chez les patients pour lesquels la maladie a été cliniquement résolue.

ii. Les sédiments urinaires contiennent des globules rouges, des dépôts de globules rouges, des globules blancs et des moulages granulaires.

iii. Environ 5 à 10% des patients APSGN ont une protéinurie de la gamme néphrotique. La protéinurie disparaît généralement en 6 mois. Les patients présentant une protéinurie néphroticrange dans la phase aiguë ou une protéinurie lourde persistante ont un pronostic plus sombre.

m. Biopsie rénale:

Le diagnostic d'APSGN est généralement déterminé par les caractéristiques cliniques et les résultats sérologiques sans restauration de la biopsie rénale, en particulier chez les enfants présentant des antécédents typiques d'infection à streptocoque. La lésion caractéristique de la microscopie optique est une glomérulonéphrite proliférative diffuse.

Les glomérules sont hyper cellulaires. Un grand nombre de leucocytes polymorphonucléaires est présent et est souvent appelé GN exsudatif. Il n'y a pas de nécrose dans la touffe glomérulaire. Habituellement, seul un faible pourcentage de glomérules est affecté par des croissants. Les tubules sont normaux chez la plupart des patients. Des gouttelettes hyalines (gouttelettes de réabsorption de protéines) peuvent se trouver dans les tubules convolués proximaux. Les zones interstitielles présentent un œdème et une infiltration de cellules polymorphonucléaires et de monocytes.

IFM:

Dans les biopsies rénales de patients atteints de maladie pendant 2 à 3 semaines, on observe un motif granulaire diffus de dépôts d'IgG et de C3 le long de la paroi capillaire glomérulaire et du mésangium. Si des quantités significatives d'IgA sont présentes, un autre diagnostic doit être envisagé. Trois modèles différents d'immunofluorescence ont été décrits:

1. Le «modèle de ciel étoilé» est un modèle finement granuleux irrégulier avec de petits dépôts souvent situés sur la membrane basale glomérulaire recouvrant le mésangium. Le «modèle de ciel étoilé» est souvent observé au début de la maladie.

2. Le «schéma mésangial» est caractérisé par des dépôts granulaires de C3 avec ou sans IgG et ce schéma est étroitement lié à un schéma de résolution.

3. Le «motif en forme de corde ou de guirlande» consiste en de vastes agrégats de dépôts densément compactés. Ce motif correspond aux bosses sur le côté sous-épithélial de la paroi capillaire granulaire vue sur la ME.

Immune EM montre la présence de dépôts de type immunitaires denses en électrons sous-épithéliaux glomérulaires, appelés «bosses».

Traitement:

Un traitement symptomatique basé sur la gravité clinique est recommandé pour le traitement des patients atteints d’APSGN. Pendant la phase aiguë, l'eau et le sel devraient être restreints. L'objectif du traitement est de contrôler l'œdème et l'hypertension. Des diurétiques de l'anse sont administrés si un œdème ou une hypertension grave se développe. Si les diurétiques sont insuffisants pour contrôler l'hypertension, des inhibiteurs des canaux calciques ou des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine peuvent être administrés.

Le nitrosoprusside par voie intraveineuse est utilisé pour contrôler l’hypertension maligne. L'hyperkaliémie et l'urémie menaçant le pronostic vital sont traitées par dialyse. Les corticostéroïdes, les agents immunosuppresseurs et la plasmaphérèse ne sont généralement pas indiqués. L'infection à streptocoque doit être traitée avec des antibiotiques. APSGN a un excellent pronostic et conduit rarement à une maladie rénale au stade terminal. Une hématurie microscopique peut être présente aussi longtemps qu'un an après l'épisode aigu, mais les adultes peuvent rester avec une insuffisance rénale résiduelle.

Les décès précoces sont extrêmement rares (<1%) chez les enfants, mais chez les adultes, le taux de mortalité est de 25%, ce qui est secondaire à une insuffisance cardiaque congestive et à une azotémie.

Des prélèvements dans la gorge des membres de la famille et des contacts étroits doivent être effectués et si les cultures bactériennes détectent la présence de streptocoques néphritogènes, les personnes concernées doivent être traitées avec de la pénicilline ou de l'érythromycine par voie orale pendant 7 à 10 jours afin de prévenir la propagation de l'infection par la pénicilline. les streptocoques néphritogènes à d'autres.

Glomérulonéphrite de Pauci-Immunitaire:

Les principaux GN pauci-immunitaires sont:

je. Croissant de croissant idiopathique, limité au niveau rénal

ii. Polyartérite nodeuse microscopique

iii. La granulomatose de Wegener

La présentation clinique commune de la GN pauci-immune est la RPGN et la pathologie habituelle est la GN nécrosante avec des croissants affectant plus de 50% des glomérules (GN croissant). Les ANCA sont détectables chez la plupart des patients.

Glomérulonéphrite idiopathique, à croissance rénale limitée:

Ce trouble est plus fréquent à l’âge moyen et a une légère prépondérance masculine. Les patients présentent généralement des caractéristiques de RPGN.

je. Les ANCA (généralement les IgG pANCA) sont détectables chez 70 à 90% des patients.

ii. Les niveaux ESR et CRP peuvent être élevés.

iii. Les niveaux de C3 sont normaux.

iv. Les complexes immuns circulants et les anticorps anti-GBM ne sont pas détectables.

v. La plupart des patients présentent des croissants lors de l'étude au microscope optique de la biopsie rénale, souvent associée à une GN nécrosante. Les dépôts immunitaires sont rares ou absents. La microscopie par immunofluorescence détecte des dépôts de fibrine abondants dans les croissants. Un traitement agressif avec des corticostéroïdes avec ou sans cyclophosphamide ou azathioprine est nécessaire.

Glomérulopathies primaires:

Les glomérulopathies primaires sont des maladies glomérulaires dans lesquelles la pathologie de la maladie se limite au rein et dont les caractéristiques systémiques sont une conséquence directe du dysfonctionnement glomérulaire.

Globalement, il existe cinq principaux signes cliniques de glomérulopathie:

1. Syndrome néphritique aigu

2. Glomérulonéphrite à évolution rapide (RPGN)

3. syndrome néphrotique

4. Anomalies asymptomatiques du sédiment urinaire (hématurie, protéinurie)

5. Glomérulonéphrite chronique.

Syndrome Néphritique Aigu:

Le syndrome néphritique aigu est le corrélat clinique de l'inflammation glomérulaire aiguë. Le syndrome néphritique aigu se caractérise par l'apparition soudaine (sur plusieurs jours ou plusieurs semaines) d'insuffisance rénale aiguë et d'oligurie (400 ml d'urine / jour). Pendant l'inflammation glomérulaire aiguë, des cellules inflammatoires s'infiltrent dans le glomérule et il y a prolifération de cellules glomérulaires résidentes.

Ces événements entraînent une obstruction de la lumière des capillaires glomérulaires et entraînent une réduction du débit sanguin rénal et du DFG. La lésion des parois capillaires glomérulaires a entraîné la découverte de globules rouges, de jets de globules rouges, de globules rouges dysmorphiques, de leucocytes et d'une protéinurie sous-néphrotique de 3, 5 g / 24 heures (sédiment urinaire néphritique).

La glomérulonéphrite proliférative est le corrélat pathologique du syndrome néphritique aigu. Lorsque plus de 50% des glomérules sont impliqués, il est connu et connu GN proliférante proliférante. Dans les formes moins graves de lésion néphritique, la prolifération cellulaire peut être limitée au mésangium et est connue sous le nom de GN mésangioprolifératif. Le syndrome néphritique avec insuffisance rénale oligurique est la présentation classique de la glomérulonéphrite post-streptococcique.

Glomérulonéphrite à évolution rapide:

La glomérulonéphrite à évolution rapide (RPGN) est définie comme toute maladie glomérulaire caractérisée par des croissants étendus (habituellement> 50%) comme principal résultat histologique et par une perte rapide de la fonction rénale (habituellement une baisse de 50% du taux de filtration glomérulaire en 3 mois), le corrélat clinique.

La glomérulonéphrite à évolution rapide (RPGN) est le corrélat clinique d'une inflammation glomérulaire plus subaiguë. L'insuffisance rénale se développe sur une période de quelques semaines à quelques mois en association avec un sédiment urinaire néphritique, une protéinurie sous-néphrotique et une oligurie variable, une hypévolémie, un œdème et une hypertension. Le corrélat pathologique classique du RPGN est la glomérulonéphrite à croissant. Les croissant sont définis comme la présence d'au moins deux couches de cellules dans l'espace de Bowman. La présence de croissants dans les glomérules est un marqueur de lésion glomérulaire grave. Les principaux participants à la formation du croissant sont les protéines de la coagulation, les macrophages, les cellules T, les fibroblastes et les cellules épithéliales pariétales.

Causes de RPGN:

1. Maladie glomérulaire primaire: Le GN croissant idiopathique ou primaire est classé en 4 types:

je. Type I avec dépôts linéaires d'IgG (maladie anti-GBM).

ii. Type II avec dépôts granulaires d'immunoglobuline (GN induite par un complexe immun).

iii. Type III avec peu ou pas de dépôts immunitaires (pauci- immun).

A. ANCA-associée (polyartérite microscopique rénale limitée)

B. ANCA négatif.

iv. Type IV. Combinaison de type I et de type III A.

2. Maladies infectieuses [telles que GN post-streptocoque aigu (APSGN), endocardite infectieuse, néphrite de shunt]

3. Maladie multisystémique (comme le LES, HSP, la granulomatose de Wegener, la cryoglobulinémie mixte essentielle)

4. Médicaments (tels que la pénicillamine, l'hydralazine, l'allopurinol, la rifampine)

5. Superposition ou une autre maladie glomérulaire primaire.

Présentation clinique:

je. Les symptômes de faiblesse, de nausée et de vomissements (indiquant une azotémie) sont généralement présents.

ii. Certains patients présentent des signes et des symptômes d'insuffisance rénale (par exemple, anémie, hématurie, rétention d'eau, oligurie ou urémie).

iii. Les patients présentent des symptômes de leur étiologie principale (tels que le LES, le syndrome de Goodpasture, la granulomatose de Wegener).

iv. Un œdème périphérique est présent chez 10% des patients.

v. La tension artérielle peut être normale ou légèrement élevée.

Études de laboratoire:

Un diagnostic rapide et un traitement rapide sont nécessaires pour éviter le développement d'une insuffisance rénale irréversible. Une biopsie rénale et des études de sérum sont nécessaires pour le diagnostic.

je. ESR généralement élevé.

ii. Les taux sanguins d'urée et de créatinine sont élevés.

iii. Analyse d'urine:

Une protéinurie modeste (1 à 4 g / jour), une hématurie microscopique, des globules rouges, des vomissements de globules rouges et des leucocytes sont observées. Rarement, les résultats d'urine peuvent être minimes. L’absence de sédiment urinaire actif n’exclut pas le diagnostic de RPGN.

iv. Les taux sériques de cryoglobuline peuvent être élevés lors de la cryoglobulinémie.

v. Une biopsie rénale est généralement nécessaire pour diagnostiquer les types de RPGN I, II et III. Résultats de la microscopie par immunofluorescence de tissus de biopsie rénale:

une. Des dépôts linéaires d'immunoglobuline le long du GBM sont observés dans la maladie de la membrane basale anti-glomérulaire (GBM) (RPGN type I).

b. Des dépôts granulaires d'immunoglobuline sont observés dans les RPGN de ​​type II.

c. La rareté ou l’absence d’immunoglobuline est la caractéristique du complexe pauci-immunitaire GN (RPGN de ​​type III).

vi. Les enquêtes sérologiques sont utiles dans le diagnostic des RPGN:

une. 90 à 95% des patients atteints d'une maladie anti-GBM sont positifs pour les anticorps sériques anti-GBM. Les patients avec anti-GBM sont généralement négatifs pour les ANCA et les taux de complément sont généralement normaux (RPGN de ​​type I).

b. Les patients avec le complexe immunitaire GN ont des C3 et C50 faibles (90% des patients) et sont négatifs pour les anticorps anti-GBM et les ANCA (RPGN de ​​type II).

c. De nombreux patients atteints de GN pauci-immunitaire ont des ANCA en circulation. Les patients atteints de GN sous Pauci-immune sont négatifs pour les anticorps anti-GBM et les taux sériques de complément sont normaux.

Le syndrome néphrotique:

Le terme syndrome néphrotique a été inventé par Calvin et Goldberg. Le syndrome néphrotique est un complexe clinique caractérisé par un certain nombre de caractéristiques rénales et extra-rénales. La protéinurie est la caractéristique la plus importante du syndrome néphrotique. La protéinurie résulte de la perméabilité modifiée de la barrière de filtration glomérulaire pour les protéines, à savoir le GBM, les podocytes et leurs diaphragmes à fente. Les autres composants du syndrome néphrotique sont secondaires à la perte de protéines dans l'urine et peuvent survenir avec un degré moindre de protéinurie ou peuvent être absents même avec une protéinurie massive.

Une barrière de filtration chargée négativement (constituée de molécules de protéoglycanes de sulfate d'héparane) empêche normalement la filtration de protéines plasmatiques anioniques de faible poids moléculaire dans le GBM. Chez les patients atteints du syndrome néphrotique, la concentration en sulfate d'héparane dans le GBM est faible et de grandes quantités de protéines traversent le GBM et sont excrétées dans l'urine.

Une protéinurie supérieure à 150 mg / 24 heures est anormale et peut résulter d'un certain nombre de mécanismes.

je. La protéinurie glomérulaire résulte de la fuite de protéines plasmatiques à travers une barrière de filtration glomérulaire perturbée.

ii. La protéinurie tubulaire résulte de l'échec de la réabsorption tubulaire de protéines plasmatiques de faible poids moléculaire qui sont normalement filtrées, mais réabsorbées et métabolisées par l'épithélium tubulaire. La protéinurie tubulaire ne dépasse pratiquement jamais 2 g / 24 heures et ne provoque donc jamais, par définition, de syndrome néphrotique.

iii. La protéinurie par débordement résulte de la filtration de protéines, généralement des chaînes légères d'immunoglobuline, présentes en excès dans la circulation.

La protéinurie (> 3, 0 à 3, 5 g / 24 heures), l’hypoalbuminémie, l’œdème, l’hyperlipidémie, la lipdurie et l’hypercoagulabilité sont les caractéristiques les plus importantes du syndrome néphrotique. Du point de vue thérapeutique, le syndrome néphrotique peut être classé en tant que syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes, résistant aux stéroïdes, dépendant des stéroïdes ou fréquemment récidivant.

Les six entités suivantes représentent plus de 90% des cas de syndrome néphrotique chez l'adulte.

1. Maladie à changement minimal (MCD)

2. Glomérulosclérose focale et segmentaire (FSGS)

3. Glomérulopathie membraneuse

4. MPGN

5. Néphropathie diabétique

6. l'amylose

Maladie à changement minimal:

La maladie à changement minimal (MCD) est ainsi nommée car la taille et l'architecture glomérulaire sont normales au microscope optique. MCD est la forme unique la plus commune du syndrome néphritique chez les enfants. Il s'agit d'une lésion histologique du glomérule qui est presque toujours associée au syndrome néphrotique. La MCD représente environ 80% du syndrome néphrotique chez les enfants de moins de 16 ans et 20% chez les adultes. La MCD est également connue sous le nom de néphrose lipoïde ou maladie nulle ou maladie du processus du pied. L'étiologie de la MCD n'est pas connue.

je. La plupart des cas de MCD sont idiopathiques. Il est postulé que la MCD est un trouble à médiation par les cellules T, dans lequel les cytokines des cellules T endommagent les processus du pied épithélial glomérulaire. Ceci, à son tour, conduit à une synthèse réduite de polyanions, qui constituent la barrière de charge normale à la filtration de macromolécules telles que l'albumine. En conséquence, la filtration glomérulaire est affectée et de l’albumine se répand dans l’urine.

ii. La MCD peut être causée par des médicaments (AINS, rifampine, IFN, ampicilline, triméthadione), des toxines (mercure, lithium, piqûres d'abeilles), des infections (mononucléose infectieuse, VIH), des immunisations et des tumeurs (Hodgkin's lymphome, carcinome, autres maladies lymphoprolifératives). La MCD est deux fois plus fréquente chez les garçons que chez les filles, alors que chez les adultes, la fréquence est la même chez les deux sexes. L'incidence est maximale à l'âge de 2 ans et environ 80% des enfants ont moins de 6 ans au moment du diagnostic.

Caractéristiques cliniques:

je. Les patients atteints de MCD peuvent présenter une hypovolémie, une hypertension, une thromboembolie ou une infection.

ii. L'œdème dépendant est le signe le plus important.

iii. La tension artérielle est généralement normale chez les enfants, mais elle peut être élevée chez les adultes.

iv. Une perte importante de protéines dans l'urine sur une longue période de temps conduit à un état d'épuisement des protéines, à une perte musculaire, à un amincissement de la peau et à un retard de croissance.

Très peu de patients atteints de MCD progressent vers l'IRT. La complication la plus grave de la MCD est le choc hypovolémique. Le choc hypovolémique survient généralement pendant la phase œdémique de la rechute et peut être précipité par la diarrhée, la septicémie, le drainage du liquide ascétique ou l'utilisation de diurétiques. Les événements thromboemboliques sont des complications graves du syndrome néphrotique. La thrombose périphérique peut entraîner une gangrène et une thrombose veineuse profonde dans les jambes ou des veines pelviennes peut entraîner une embolie pulmonaire.

Études de laboratoire:

je. L'analyse urinaire peut révéler une protéinurie profonde et des corps adipeux ovales.

ii. Le rapport de concentration albumine / créatinine est supérieur à 5.

iii. Le taux d'albumine sérique est faible. Le syndrome néphrotique chez les enfants est défini par une albumine sérique inférieure à 2, 5 g / dl.

iv. Hyperlipidémie.

v. La fonction rénale est généralement normale, sauf dans les cas de FSGS non diagnostiquée ou dans les cas d'évolution vers l'insuffisance rénale aiguë.

vi. Les études sérologiques (y compris les anticorps anti-nucléaires, le complément et les cryoglobulines) sont normales.

vii. En raison de la prévalence élevée de MCD chez les enfants atteints du syndrome néphrotique, un essai empirique de corticostéroïdes est essayé dans un premier temps. La biopsie rénale est réalisée uniquement dans les cas résistants aux stéroïdes. En règle générale, si la protéinurie persiste après 2 rechutes ou l'administration de corticostéroïdes, une biopsie rénale est effectuée avant le début du traitement cytotoxique ou immunosuppresseur.

La taille et l'architecture glomérulaire sont normales ou presque normales en microscopie optique. Les immunoglobulines et les dépôts de complément sont généralement négatifs au microscope à immunofluorescence. Une étude au microscope électronique révèle la rétraction des processus du pied épithélial, décrits dans la littérature ancienne sous le nom de fusion du processus du pied.

Traitement:

La rémission spontanée se produit chez 30 à 40% des enfants atteints de MCD, mais la rémission spontanée est moins fréquente chez l'adulte. Les corticostéroïdes sont le traitement de choix de la MCD chez les enfants et le pronostic est excellent. Après huit semaines de fortes doses de glucocorticoïdes par voie orale, environ 90% des enfants et 50% des adultes sont en rémission. Les adultes répondent plus lentement que les enfants. Le syndrome néphritique récidive dans environ 50% des cas après l'arrêt du traitement par glucocorticoïdes.

Les patients stéroïdes résistants et les patients qui rechutent fréquemment sont traités avec des agents immunosuppresseurs. Les diurétiques sont utilisés pour diminuer l'œdème grave. Il faut prévenir la thromboembolie en mobilisant le patient et en portant une attention méticuleuse aux sites de ponction veineuse et de perfusion intraveineuse.

Glomérulosclérose focale et segmentaire avec halitose:

L'étiologie de la glomérulosclérose focale et segmentaire primaire avec halitose (FSGS) n'est pas connue. La FSGS idiopathique présente un syndrome néphrotique (environ 66% des cas) ou une protéinurie sous-néphrotique (environ 33% des cas) en association avec une hypertension, une insuffisance rénale légère et un sédiment urinaire anormal contenant des globules rouges et des leucocytes. La FSGS peut compliquer un certain nombre de maladies systémiques. La FSGS peut se développer suite à la perte acquise de néphrons après une ablation chirurgicale extensive de la masse rénale.

La lésion histologique rénale pathognomonique dans la FSGS est une sclérose avec une hyalinose impliquant des portions (segmentales) de moins de 50% (focale) des glomérules dans un tissu de biopsie rénale.

Les rémissions spontanées du FSGS primaire sont rares. Un traitement par glucocorticoïde pendant huit semaines ne provoque une protéinurie que dans 20 à 40% des cas. La cyclophosphamide et la cyclosporine induisent une rémission partielle ou complète chez 50 à 60% des patients sensibles aux stéroïdes, mais sont généralement inefficaces dans les cas de résistance aux stéroïdes. La plasmaphérèse a un succès variable dans le contrôle du syndrome néphrotique.

Après transplantation rénale, 50% des cas présentent une récurrence de la FSGS dans l'allogreffe et une perte de greffe survient dans 10% des cas.

Glomérulopathie membraneuse:

La maladie est appelée glomérulopathie membraneuse en raison de l'aspect caractéristique de la biopsie rénale au microscope optique, à savoir l'épaississement diffus du GBM. L’épaississement diffus du GBM est particulièrement apparent lors d’une coloration périodique à l’acide-Schiff (PAS).

La glomérulopathie membraneuse est l'une des formes les plus courantes de syndrome néphrotique chez l'adulte. La glomérulopathie membraneuse peut être idiopathique ou secondaire. Les deux formes peuvent être distinguées par des caractéristiques cliniques, de laboratoire et histologiques.

La pathogenèse de la glomérulopathie idiopathique membraneuse n’est pas connue. C'est une maladie à médiation immunologique dans laquelle des complexes immuns se déposent dans l'espace sous-épithélial. Les complexes immuns peuvent se développer par la formation de complexes immuns in situ ou par le dépôt de CIC. Les antigènes impliqués dans le développement de la glomérulopathie membraneuse primitive ne sont pas connus. Les antigènes peuvent être situés dans l'espace sous-épithélial. De nombreux antigènes de la glomérulopathie membraneuse secondaire ne sont pas non plus connus; l'antigène de surface de l'hépatite B et l'antigène de l'hépatite E ont été trouvés dans les dépôts immunitaires; des antigènes thyroïdiens (chez les patients atteints de thyroïdite) ont été identifiés dans les dépôts.

La découverte de C5b-C9 urinaire a été suggérée comme test de suivi de l’activité de la maladie.

Causes:

Les formes secondaires de glomérulopathie membraneuse peuvent survenir dans les maladies auto-immunes (telles que le LES, la sclérodermie systémique, la polyarthrite rhumatoïde, la thyroïdite de Hashimato), les maladies infectieuses (telles que l'endocardite à entérocoques, l'hépatite B, l'hépatite C, la lèpre, les maladies articulaires, les maladies hydatidiques, le paludisme, le paludisme, syphilis), une tumeur maligne (carcinome, leucémie, lymphome, mélanome) et des médicaments (captopril, or, lithium, pénicillamine, probénécide, composés contenant du mercure).

La glomérulopathie membraneuse est l'une des principales causes de syndrome néphrotique chez l'adulte (30 à 40%) et une cause rare chez l'enfant (5%). L'incidence maximale se situe entre 30 et 50 ans et le rapport hommes-femmes est de 2: 1. Environ un tiers des glomérulopathies membranaires de l’adulte surviennent en association avec des maladies systémiques telles que le LES, l’hépatite B, la malignité et un traitement médicamenteux à base d’or et de pénicillamine.

Caractéristiques cliniques:

L'apparition de la maladie est insidieuse et les patients peuvent présenter des symptômes non spécifiques d'anorexie, de malaise et de fatigue.

je. Plus de 80% des patients présentent un syndrome néphrotique, la protéinurie étant généralement non sélective.

ii. 50% des patients ont une hématurie microscopique. Mais les injections de globules rouges, l'hématurie macroscopique et les leucocytes sont rares.

iii. 10 à 30% des patients souffrent d’hypertension au début. Une insuffisance rénale progressive entraîne une hypertension chez de nombreux patients.

Études de laboratoire:

je. Urine: le sédiment urinaire est généralement néphritique avec des corps gras ovales et des corps gras. Les analyses d'urine des cas bénins révèlent une protéinurie sans éléments formés dans le sédiment

ii. C5b-C9 urinaire.

iii. Niveaux de complément de sérum.

iv. ANA, sérologie de l'hépatite B, sérologie de l'hépatite C, sérologie de la syphilis et tests de cryoglobulines.

v. Détection de tumeur maligne.

vi. Biopsie rénale:

La microscopie optique du tissu de biopsie rénale révèle un épaississement diffus du GBM sans signe d'inflammation ni de prolifération cellulaire. La coloration à l'argent montre des pics caractéristiques le long du GBM, qui représentent des projections de nouvelle membrane basale engloutant des dépôts immuns sous-épithéliaux.

L’IFM révèle un dépôt granulaire d’IgC, de C3 et des composants terminaux du complément (C5b-C9) le long de la paroi capillaire glomérulaire. EM: Au début, les dépôts immuns sous-épithéliaux sont détectables. À mesure que ces dépôts s'agrandissent, des pics de nouvelle membrane basale s'étendent entre les dépôts immunitaires et engloutissent les dépôts. Avec le temps, les dépôts sont complètement entourés et incorporés à la membrane basale.

Chez 40% des patients atteints de glomérulopathie membraneuse, le syndrome néphrotique disparaît spontanément et complètement. Environ 30 à 40% des patients ont des rechutes et des rémissions répétées. 10 à 20% des patients présentent une diminution progressive lente du DFG et progressent vers l'IRT après 10 à 15 ans.

Traitement:

Les corticostéroïdes n'ont pas montré d'amélioration constante de la protéinurie ni de la protection rénale. Des études non contrôlées ont montré que le cyclophosphamide, le chlorambucil et la cyclosporine réduisent la protéinurie et / ou ralentissent la diminution du DFG chez les patients présentant une maladie évolutive. Pour les patients atteints d’IRT, la transplantation rénale est une autre option. Un traitement réussi de la cause sous-jacente peut soigner le patient atteint de glomérulopathie membraneuse secondaire.

Giomérulonéphrite membranoproliférative:

La glomérulonéphrite membrano-proliférative (MPGN) est une cause rare de néphrite chronique qui survient principalement chez les enfants et les jeunes adultes. Le MPGN est également connu sous le nom de GN mésangiocapillaire. Le MPGN est caractérisé par l’épaississement de la GBM et des changements prolifératifs.

Les caractéristiques histologiques du MPGN incluent:

1. Prolifération des cellules mésangiales et endothéliales et expansion de la matrice mésangiale.

2. Épaississement des parois capillaires périphériques par des dépôts immuns sous-endothéliaux et / ou des dépôts denses intramembrières.

3. Interposition mésangiale dans la paroi capillaire, donnant l'apparence d'un double contour ou d'une voie de tramage en microscopie optique.

Le MPGN est divisé en MPGN idiopathique et secondaire.

je. Le MPGN idiopathique est classé en 3 types, type I, type II et type III, sur la base du profil du complément, de la coloration immunofluorescente et de l’aspect ultra structurel du tissu prélevé par biopsie rénale. Les caractéristiques de microscopie optique et les présentations cliniques des trois types de MPGN idiopathiques sont presque similaires; mais il existe des différences dans les mécanismes d'activation du complément et de prédisposition à se reproduire dans les greffes rénales. La conversion d'un type à un autre n'a pas été signalée.

ii. Le MPGN secondaire est plus commun que le MPGN idiopathique et diagnostiqué par des caractéristiques cliniques, des études de laboratoire et des études de biopsie rénale.

Les conditions suivantes sont associées au MPGN secondaire:

une. Maladies auto-immunes:

SLE, syndrome de Sjogren, polyarthrite rhumatoïde, déficience héréditaire en complément, en particulier carence en Cj, sclérodermie et maladie cœliaque.

b. Infections: hépatite B, hépatite C, endocardite bactérienne, shunt ventriculaire infecté (bactérien), paludisme, schistosome et mycoplasme.

c. Microangiopathies thrombotiques chroniques et rétablies.

ré. Dépôts de paraprotéines:

Macroglobulinémie de Waldenstrom, GN associée à une cryoglobulinémie de type I, une glomérulopathie à un immunotactoïde, une maladie de dépôt à chaîne légère ou à chaîne lourde à une immunoglobuline, une glomérulonéphrite fibrillaire.

e. Néoplasmes malins:

Lymphome, leucémie, carcinome.

Hypocomplémentémie chez les NGPM:

Les voies classiques et alternatives de l'activation du complément sont décrites dans. L'hypocomplémentémie est une découverte caractéristique des trois types de MPGN idiopathiques. Environ 75% des patients atteints de MPGN ont de faibles niveaux de C3.

Trois anticorps néphritiques sont décrits dans le MPGN. Les raisons du développement de ces anticorps ne sont pas connues. Ces anticorps peuvent être responsables de l’hypocomplémentémie dans les PNGG.

1. Facteur néphritique de la voie classique (NFc ou C4NeF):

La NFc stabilise la voie classique C3 convertase (C4b2a). NFc ne provoque pas la conversion de C3 sauf si la production de C4b2a est en cours.

2. Facteur néphritique de la boucle d'amplification (NFa ou C3NEF):

Le NFa est un autoanticorps anti-C3bBb. La liaison de NFa à CSbBb stabilise le complexe et empêche sa dégradation par ses inactivateurs normaux; par conséquent, le système du complément est activé avec une consommation chronique de C3, entraînant un faible niveau de C3.

3. Facteur néphritique de la voie terminale (NFt): le NFt stabilise la voie alternative C3 / C5 convertase et conduit à l'activation de C3.

MPGN Type 1:

Environ 33% des patients atteints de MPGN de ​​type 1 possèdent des CIC. Les dépôts du complexe immunitaire se trouvent dans le mésangium et l'espace sous-endothélial. Les complexes immuns déposés dans le glomérule peuvent déclencher l'activation du complément, entraînant un afflux de cellules inflammatoires; et les cytokines libérées par les cellules inflammatoires peuvent conduire à une prolifération mésangiale et endothéliale. Le facteur néphritique de la voie classique (NFc) est retrouvé chez environ 15% des patients.

La NFc stabilise la voie classique C3 convertase et conduit à l'activation de C3. Cependant, le rôle de la NFc dans la pathogenèse du MPGN de ​​type I n’est pas connu. L'activation du complément entraînant une hypocomplémentémie peut entraîner une clairance défectueuse des CIC. Environ 20% des patients ont le facteur néphritique de la voie terminale.

MPGN Type II:

Le MPGN de ​​type II est également appelé maladie à dépôts denses. La particularité du MPGN de ​​type II est la présence de dépôts denses en électrons dans le GBM et d'autres membranes basales rénales (indiquées par EM) qui se colorent pour C3, mais peu ou pas d'immunoglobuline. Le MPGN de ​​type II est une maladie systémique comme en témoignent les dépôts denses dans les reins, les sinusoïdes spléniques et la membrane de Bruch de la rétine. Cette maladie a une incidence élevée de récidive dans les allogreffes rénales. La composition chimique des dépôts denses n'est pas connue. Les CIC ne sont pas observés dans les MPGN de ​​type II.

Le facteur néphritique de la boucle d'amplification (NFa) est présent chez 80% des patients atteints de MPGN de ​​type II. La NFa stabilise la convertase de la voie alternative et entraîne l'activation du complément et la consommation chronique de C3.

La dystrophie lipidique partielle (PLD) est couramment associée au MPGN de ​​type II et à la présence de NFa.

Les adipocytes produisent de l’adipsine (l’adipsine est identique au facteur D complémentaire et active la C3bBb). Le NFa provoque la lyse des adiposytes. L'atrophie adipeuse affecte généralement le membre supérieur, le tronc et le visage.

MPGN de ​​type III:

Les dépôts granulaires de MPGN de ​​type III contiennent C3, C5 et properdine, ce qui indique l'activation de la voie alternative du complément. Les CIC ne semblent pas jouer de rôle dans la pathogenèse du MPGN de ​​type III. Le facteur néphritique de la voie terminale (TNt) est présent chez 60 à 80% des patients atteints de MPGN de ​​type III. Le NFt stabilise la voie alternative C3 / C5 convertase et active également les composants terminaux du complément formant le complexe C5b-C9 (attaque par la membrane).

Le MPGN de ​​type I avec syndrome néphrotique est une maladie évolutive chez 50% des patients qui développent une insuffisance rénale chronique après 10 ans. Les MPGN de ​​type II sont généralement plus agressifs que ceux de type I et ont une durée médiane de survie rénale de 5 à 12 ans.

Caractéristiques cliniques:

Les patients atteints de MPGN peuvent présenter une protéinurie asymptomatique et une hématurie détectées lors d'une analyse d'urine systématique, d'un syndrome néphrotique, d'un syndrome néphritique aigu, d'épisodes récurrents d'hématurie grave ou d'azotémie.

je. Environ 80% des patients ont une hypertension artérielle lors de la présentation initiale.

ii. Une découverte de drusen chez un patient atteint de GN chronique suggère un MPGN de ​​type II (Drusen sont des dépôts jaunâtres de matériau extracellulaire qui se trouvent entre la membrane basale de l'épithélium pigmentaire rétinien et la zone collagène interne de la membrane de Bruch).

Études de laboratoire:

je. Analyse d'urine:

Hématurie avec érythrocytes dysmorphiques, porteurs de globules rouges; protéinurie; une diminution du taux de filtration glomérulaire est observée chez 20 à 50% des patients.

ii. Profil Complément:

une. MPGN de ​​type I:

Les niveaux de C3 sont faibles chez environ 50% des patients. Preuve d'activation de la voie du complément classique (C4, C2, C1q, C3 faible) Les composants du complément terminal C5, C8 et C9 peuvent être faibles ou se situer dans la plage des valeurs normales. NFc (C4NeF) ou NFt peuvent être présents.

b. MPGN de ​​type II:

C3 bas chez 70 à 80% des patients

Composants du complément précoce et terminal dans la plage normale.

Le NFa (C3NeF) est présent chez plus de 70% des patients. - MPGN type III:

Les taux de C3 ont diminué chez 50% des patients. Les composants du complément terminal sont faibles, surtout si C3 est nettement diminué. Les niveaux de Clq et de C4 sont dans la plage de référence. Le NFa est absent, mais le NFt est présent dans 60 à 80% des cas.

Les titres d'ASO peuvent être élevés chez 50% des patients au moment de la présentation.

iii. Une biopsie rénale est nécessaire pour obtenir un diagnostic de MPGN.

MPGN de ​​type I:

Une nouvelle membrane basale irrégulière se forme autour des dépôts sous-endothéliaux et des projections mésangiales, produisant un aspect tramé en microscopie optique. La microscopie par immunofluorescence montre des dépôts de C3 granulaires prédominants dans les parois capillaires, avec des dépôts de C3 mésangiaux variables.

Des composants du complément précoce, des IgG et, plus rarement, des IgM peuvent être trouvés avec une distribution similaire à C3. EM: La présence de dépôts denses en électrons dans les sites sous-endothéliaux est caractéristique du MPGN de ​​type I. Des dépôts sous-épithéliaux mésangiaux et occasionnels peuvent également être présents.

MPGN type 11:

La membrane basale du glomérule. La capsule, les tubules et les capillaires tubulaires de Bowman sont épaissis. La membrane basale a un aspect irrégulier semblable à un ruban avec des taches spéciales (coloration PAS). La microscopie par immunofluorescence révèle un dépôt irrégulier de C3 dans les membranes basales de part et d'autre, mais pas dans les dépôts denses ou dans les formes annulaires nodulaires du mésangium. Les dépôts d'immunoglobuline sont absents ou rares dans le glomérule.

EM:

La membrane basale est épaissie par des dépôts discontinus denses électrons amorphes qui résident dans la couche dense laminée. Des dépôts denses mésangiaux et sous-épithéliaux peuvent également être observés.

MPGN de ​​type IB:

L'immunofluorescence montre un dépôt granulaire de C3, C5, de properdine, d'IgG et d'IgM, principalement dans les parois capillaires. EM: On observe des dépôts sous-épithéliaux, sous-endothéliaux et mésangiaux. La membrane basale a un aspect complexe stratifié.

Traitement:

Le traitement optimal pour les NGMP idiopathiques n’a pas été clairement défini. Les marqueurs sérologiques permettant d'évaluer l'activité de la maladie ne sont pas disponibles. L'immunosuppression, l'aspirine et le dipyridamole pour inhiber les lésions plaquettaires, les anticoagulants pour minimiser le dépôt de fibrine glomérulaire, les médicaments anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens pour inhiber l'inflammation sont les mesures générales du traitement. Cependant, ces mesures ont des avantages minimes et sont associées à des effets secondaires graves. Les corticostéroïdes sont efficaces chez les enfants et le traitement antiplaquettaire est utile chez les adultes. La cause sous-jacente du MPGN secondaire doit également être traitée.

Glomérulopathie fibro-lombo-lactoïde:

La glomérulopathie fibro-immuno-tactoïde est une entité clinicopathologique émergente et représente 1% des diagnostics dans la plupart des grandes séries de biopsies rénales. L'étiologie de la maladie n'est pas connue.

je. Tous les patients présents avec une protéinurie et plus de 50% ont un syndrome néphrotique.

ii. La majorité des patients souffrent également d'hématurie, d'hypertension et d'insuffisance rénale.

L’aspect microscopique de la biopsie rénale varie de l’expansion mésangiale à l’épaississement de la membrane basale avec le matériel PAS-positif au GN prolifératif et croissant. EM révèle que le matériel PAS-positif est composé de microfibrilles et de microtubules organisés de manière aléatoire (glomérulopathie fibrillaire) ou organisés (glomérulopathie immunotactoïde), dont la composition n'est pas claire.

Les patients atteints de la variante immunotactoïde présentent une incidence accrue de tumeurs malignes lymphoprolifératives. Un traitement efficace n’est pas disponible et de nombreux patients évoluent vers l’IRT en 1 à 10 ans.

Glomérulonéphrite proliférative mésangiale:

La biopsie rénale de 5 à 10% des patients atteints du syndrome néphrotique idiopathique révèle une augmentation diffuse de la cellularité glomérulaire, due principalement à la prolifération des cellules mésangiales et endothéliales et à l'infiltration par les monocytes. Les résultats de la microscopie par immunofluorescence varient et incluent des dépôts d’IgG, d’IgA, d’IgM et / ou de complément ou il n’existe aucun dépôt immunitaire. Il est possible que cette entité soit un groupe hétérogène de maladies comprenant des formes atypiques de MCD et de FSGS et des formes plus modérées ou résolutives de complexe immunitaire et de glomérulopathies immunitaires pauci. Malgré le traitement immunosuppresseur, de nombreux patients évoluent vers l’IRT sur une période de 10 à 20 ans.

Néphropathie à IgA:

L'hématurie glomérulaire asymptomatique est principalement due à une néphropathie à IgA ou à une maladie de la membrane basale (TIN), ou syndrome de Alport. La néphropathie idiopathique à l’immunoglobuline A (IgA) (néphropathie de Berger) a été décrite en 1968 par Berger et Hinglais. La néphropathie à IgA est le GN primaire le plus répandu dans les pays développés. La néphropathie à IgA est une GN à médiation immunitaire qui peut entraîner une insuffisance rénale chez un nombre important de patients.

La pathogénie de la néphropathie à IgA n'est pas connue. IgA, primarily IgAl accumulates in the renal mesangial cells and leads to cytokine release, mesangial cell proliferation, and activation of alternative pathway of complement. These events ultimately damage the glomerular filtration surface.

IgA nephropathy is classified into primary (or idiopathic) and secondary forms (associated with some other known conditions). Most IgA nephropathy cases are idiopathic and the cause of primary form is not known. Consistent HLA association with IgA nephropathy has not been reported and familial clustering of IgA nephropathy is rare.

The secondary form of IgA nephropathy is associated with some other known conditions (including HSP, celiac disease, chronic ulcerative colitis, cystic fibrosis, sarcoidosis, lung cancer, pancreas cancer, HIV, toxoplasmosis, cirrhosis, SLE, Sjogren's syndrome, rheumatoid arthritis, HBV, and Crohn's disease). In many of these conditions, glomerular IgA deposition occurs without inflammation, and it may be a clinically insignificant consequence of perturbed IgA homeostasis.

IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura (HNP) nephropathy are similar with respect to mesangial IgA deposition, elevated serum IgA levels, and IgA containing CICs. However, both these conditions are clinically different.

je. HSP occurs mostly in young children (and rare in adults) and HSP nephropathy is an acute form of glomerulitis. The presence of ANCA in HSP is proposed as a distinguishing finding between IgA nephropathy and HSP nephropathy.

ii. Whereas, IgA nephropathy occurs primarily in older children and young adults and it is a chronic disorder, often leading to chronic renal failure.

Older children and young adults are predominantly affected by IgA nephropathy. There is an increased frequency of IgA nephropathy during the second and third decades of life. Men are more affected than women.

Caractéristiques cliniques:

The clinical presentation of IgA nephropathy varies from asymptomatic urinary abnormalities to acute renal failure.

je. Patients may present with asymptomatic microscopic urine abnormalities with one or more episodes of intermittent gross hematuria. The hematuria is often associated with upper respiratory tract infection (synpharyngitis), whereas, in poststreptococcal GN, the hematuria occurs 1 to 2 weeks after the pharyngeal infection. Blood pressure may be within normal range or elevated. Renal clearance function is within normal range or reduced.

ii. Patients may present with asymptomatic microscopic hematuria with or without mild proteinuria, hypertension, or reduced renal clearance function.

iii. Patients may present with acute nephritic features (heavy proteinuria, normal/low clearance, and normal or increased blood pressure).

iv. Patients may present with nephrotic syndrome.

v. Patients may present as an acute crescentic GN with oliguria, edema, and hypertension. Spontaneous remission has been reported in children and adults; some patients have a benign course; while others develop ESRD (15 to 20% at 10 years; 30 to 35% at 20 years).

Études de laboratoire:

je. Urianalysis reveal hematuria, proteinuria, and leukocytes. RBCs and RBC casts are seen.

ii. Serum IgA levels are raised in patients with IgA nephropathy.

iii. Circulating IgA containing immune complexes are found.

iv. Anti-streptolysin (ASO) titer or streptozyme test.

v. Diagnosis of IgA nephropathy is made by renal biopsy study. The characteristic feature in light microscopic study is mesangial enlargement produced by hypercellularity and mesangial matrix increase. Immunofluorescent study reveals a predominantly mesangial IgA deposition. Mesangial IgG, IgM, C3, and properdin deposition may also be seen. EM reveals mesangial or perimesangial deposits with a distribution similar to immunofluorescence microscopy findings.

Traitement:

The most appropriate treatment of IgA nephropathy is not known. Children with high risk of progressive disease are more likely to benefit from the treatment. Fish oil high in t5-3 fatty acids or antiplatelet agents such as dipyridamole is useful. Prophylactic antibiotic therapy and tonsillectomy may reduce the episodes and frequency of gross hematuria; however, the effects are questionable.

Corticosteroids may benefit some patients. ACE inhibitors reduce urinary protein and preserve renal function. Patients developing ESRD require dialysis or renal transplantation. Current immunosuppressive regimes do not prevent the recurrence of IgA nephropathy, which may cause graft loss. In patients with severe acute renal failure, plasmapheresis is used.

Glomerulopathy-Associated with Systemic Diseases:

There are a number of multisystem diseases in which the glomeruli are affected. The glomerular injury in the multisystem disease may be a dominant feature of the disease or relatively benign and clinically insignificant, being overshadowed by the involvement of other organs. The glomerulopathy associated with mutisystem disease are called secondary glomerulopathies.

Systemic Lupus Erythematosus:

SLE is an autoimmune disease with production of autoantibodies to a number of self-antigens. Renal functions are affected in 40 to 85 percent of patients with SLE and the renal involvement varies from isolated abnormalities of the urinary sediment to fullblown nephritis or nephritic syndrome or chronic renal failure.

je. Circulating immune complexes are responsible for the renal injury in most of the patients with SLE.

ii. In patients with anti-phospholipid antibody syndrome thrombotic microangiopathy may be the dominant cause of renal dysfunction.

Renal biopsy from patients with SLE reveals different patterns of immune complex GN. The renal biopsy findings of SLE patients may not necessarily correlate with the clinical findings. (For example. In clinically silent lupus nephritis in which the urine analysis is normal, the renal biopsy demonstrates varying degrees of injury.)

The lupus nephritis has been categorized into six histological classifications by the WHO.

iii. Class I:

Patients usually don't have clinical renal disease. The light microscopy study of renal biopsy is normal. The immunofluorescence study of renal biopsy reveals occasional mesangial deposits. Patients belonging to class I usually don't have clinical renal disease.

iv. Class II (mesangial lupus nephritis):

The renal biopsy reveals prominent mesangial deposits of IgG, IgM, and C3 on immunofluorescence microscopy study and EM studies.

une. Class IIA:

The glomeruli are normal by light microscopy.

b. Class IIB:

Light microscopy of renal biopsy reveals mesangial hypercellularity.

c. Microscopic hematuria and moderate proteinuria (25 to 50% of cases) occur in SLE patents under the class II category. Nephrotic syndrome is not seen and renal survival is excellent (> 90% at 5 years).

v. Class III:

Focal segmental proliferative lupus nephritis with necrosis or sclerosis affecting fewer than 50 percent of glomeruli. GFR is impaired in 15 to 25 percent of patients and one-third of patients have nephrotic syndrome.

vi. Class IV (Diffuse proliferative lupus nephritis):

Most glomeruli show cell proliferation, often with crescent formation in light microscopy study. Other light microscopic features include fibrinoid necrosis, and 'wire-loops', which are caused by basement membrane thickening and mesangial interposition between basement membrane and endothelial cells. Immunofluorescence study shows IgG, IgM, IgA, and C3 deposits and the crescents stain for fibrin. EM reveals numerous immune deposits in mesangial, subepithelial, and subendothelial locations. Tubulo- reticular structures are frequently seen in endothelail cell. EM may reveal curvilinear parallel arrays of microfibrils with 'thumb printing' similar to those seen in cryoglobulinemia. 50 percent of patients with class II disease have nephrotic syndrome and renal insufficiency. Diffuse proliferative lupus nephritis is the most aggressive renal lesion in SLE and 30 percent of these patients progress to terminal renal failure.

vii. Class V:

Is called membranous lupus nephritis because it has similarities with idiopathic membranous glomerulopathy. Light microscopy reveals thickening of GBM. EM reveals predominant subepithelial deposits apart from subendothelial and mesangial deposits. Approximately 90 percent of patients present with nephrotic syndrome, but significant impairment of GFR is relatively unusual.

viii. Class VI is characterized by diffuse glomerulosclerosis and advanced tubulointerstitial disease. Class VI probably represents the end stages of proliferative lupus nephritis. Class VI patients are often hypertensive, may have nephrotic syndrome, and the GFR is usually impaired.

Tubulointerstitial changes (such as active infiltration by inflammatory cells, tubular atrophy, and interstitial fibrosis) are seen to varying degrees in lupus nephritis and are more severe in class III and class IV, especially in patients with long-standing disease.

In patients with SLE, the renal histologic transformation from one class to another is relatively frequent.

ix. Class III often progresses to class IV spontaneously.

X. After treatment, class IV can transform to class II or class V.

A semiquantiative analysis can be made by using a variety of features of renal biopsy and scored 0 to 3+, an index for disease activity and chronicity. These indices have been useful in predicting response to therapy and renal prognosis in some, but not all studies.

The following serologic abnormalities are seen in patients with lupus nephritis:

xi. Hypocomplementemia is detected in 75 to 90 percent of pafients with SLE. Hypocomplementemia is most striking in patients with diffuse proliferative GN.

xii. ANAs are detected in 95 to 99 percent of patients with SLE and the ANAs titer tend to fall with treatment.

xiii. Changes in anti-ddDNA-antibody titers correlate with lupus nephritis activity (Almost all the patients on procainamide and 65 percent of patients on hydralazine develop ANAs; but, overt lupus, including nephritis occurs in less than 10 percent of these patients; however, anti-dsDNA antibodies are not usually detected in these patients).

xiv. Anti-Sm (17 to 30%), anti-RNP, anti-Ro (35%), anti- La (15%), are detected in patients with SLE.

xv. 70 percent of SLE patients and 95 percent of drug- induced lupus patients have anti-histone antibodies.

Treatment of lupus nephritis is a controversial subject. Treatment is largely based on the histological class and disease activity. Correlation between clinical features (such as urinalysis, serum creatinine) and histologic classes are relatively poor. Treatment is not indicted for class I and most cases of class II lupus nephritis, because these histologic patterns suggest an excellent prognosis, (100% and > 95% at 5 year to 10 year survival rates, respectively).

Glucocorticoides and cyclophosphamide are the mainstay of therapy for patients with class III and class IV lupus nephritis. Despite maximal immunosuppression therapy, about 20 percent of aggressive lupus nephritis patients develop ESRD and dialysis is needed. After renal transplantation, recurrence of nephritis and systemic flares are very uncommon. Allograft survival rates in SLE patients are comparable to those in patients with other causes of ESRD.

Anti-phospholipid Antibody Syndrome:

Patients with anti-phospholipid antibody syndrome can develop a variable degree of renal impairment due to thrombotic microangiopathy. The thrombotic microangiopathy affects the glomerular capillaries and cause intravascular microthrombi and swelling of endothelial cells, arterioles, and interlobar arteries. Uncontrolled reports suggest that plasmapheresis is beneficial in the setting of acute renal failure secondary to thrombotic microangiopathy.

Rheumatoid Arthritis:

Direct involvement of kidney in patients with rheumatoid arthritis is rare. Glomerulopathy in RA is usually secondary to amyloid A (AA) amyloidosis or side effects of drugs used to treat RA.

je. 10 to 20 percent of patients with RA develop AA amyloidosis. 3 to 10 percent of these patients have clinical evidence of renal involvement and develop nephrotic syndrome and renal insufficiency. Amyloidosis is more frequent in patients with long standing disease duration (> 10 years) with circulating RF, and with destructive arthropathy. Mesangial proliferative GN and basement membrane thickening by subepithelial immune deposits may occur.

ii. Gold and penicillamine therapy may cause nephrotic syndrome by inducing membranous glomerulopathy. NSAIDs can cause nephrotic syndrome by inducing minimal change nephropathy, usually in association with acute interstitial nephritis.

Gloivierular Deposition Diseases:

Abnormal proteins can deposit in the glomeruli and can cause diseases. The glomerular deposition diseases include amyloidosis, light chain deposition disease, heavy chain deposition disease, cryoglobulinemia, and fibrillary- immunotactoid GN.

Amyloidosis:

Kidneys are involved in AL and AA amyloidosis, whereas renal involvement by other forms of amyloidosis is very rare.

The clinical correlate of glomerular amyloid deposition is nephrotic range proteinuria. Furthermore, over 50 percent patients have impaired GFR at diagnosis.

je. 20 to 25 percent of patients present with hypertension.

ii. A minority of patients present with renal failure due to amyloid deposition in the renal vasculature or with Fanconi's syndrome, nephritogenic diabetes insipidus, or renal tubular acidosis due to tubulo- interstitial involvement.

Immunofluorescence microscopy reveals usually weakly positive light chains because amyloid fibrils are usually derived from the variable region of light chains.

Most patients with renal involvement by AL amyliodosis develop ESRD within 2 to 5 years. Some success has been reported with combined melphalan and prednisone therapy. Eradication of underlying disease in AA amyloidodis may lead to remission. Recurrence of amyloidosis in the allograft is common but rarely leads to graft loss.

Light Chain-Associated Diseases:

Dr. Thomas Watson, a general practitioner observed some unusual properties in the urine of a patient whose death was certified as “atrophy from albuminuria” and whose autopsy revealed “softness of bones”.

He wrote a letter to Dr. Henry Bence Jones on November 1, 1845:

“….. The tube contains urine of very high specific gravity. When boiled, it becomes slightly opaque. On addition of nitric acid, it effervesces, assumes a reddish hue, and becomes quite clear, but as it colds, assumes the consistency and appearance which you see. Heat reliquifies it. What is it?” Since the initial report, the term Bence Jones protein is used to a urinary protein that becomes precipitated approximately at 56°C and redissolves when heated further to 100°C. The Bence Jones protein represents a homogeneous population of immunoglobulin light chains of either kappa or lambda type and is the product of a presumed single clone of plasma cells.

The light chains are filtered by the glomerulus. The filtered light chains are reabsorbed by the proximal tubular cells and catabolized by the lysosomal enzymes of the proximal renal tubular cells. Light chains appear in urine when there is markedly increased production of light chains and the ability of the proximal tubules to reabsorb the light chains is exceeded or when the proximal tubular cells are damaged.

A discrepancy between the urine dipstick test for protein and the findings from 24 hour urine protein excretion suggest the possibility of light chain proteinuria (Dipstick methods detect only albumin and they don't detect globulins). Therefore, the sulphosalicilic acid (SSA) test for urine protein should be performed to detect the light chain proteins in urine. Urine Immunoelectrophoresis using anti kappa and anti lambda sera identify the presence and nature of the light chains in urine.

The light chain polypeptides have a MW of 22, 000 KD. The kappa light chains usually occur as monomers (MW 22, 000) and hence are small enough to be filtered through the glomerulus. But lambda light chains usually exist as dimers (MW 44, 000) and hence are less likely to be filtered and appear in urine. [At times, the light chains may exist as tetramers (MW 88, 000), in which case, they are not filtered by the glomerulus and don't appear in the urine. Such patients may have light chain protinemia without light chain proteinuria.]

An individual with light chain proteinuria may live without any symptoms or the light chains may damage the kidney and cause proximal tubular dysfunction, light chain deposition disease (LCDD), cast nephropathy, AL amyloidosis, acute renal failure, or chronic renal failure.

je. Proximal tubular dysfunction (Fanconi syndrome):

Fanconi syndrome is a generalized dysfunction of the proximal renal tubule. Fanconi syndrome may occur as a hereditary disorder (in children) or as an acquired form in adults. Acquired form in adults is usually associated with paraproteinemias. Increased concentration of light chains exerts a toxic effect on renal tubular functions. Depending on the site of toxic effects, it may result in Fanconi syndrome or distal renal tubular acidosis, or nephrogenic diabetes insipidus.

ii. Cast nephropathy (myeloma kidney):

About 50 percent of multiple myeloma patients die of renal failure. Myeloma kidney is one of the causes of renal failure in multiple myeloma. Protein casts obstructing the distal tubules and collecting tubules are observed in myeloma kidney.

iii. Light chain deposition disease (LCDD):

90 percent of patients with LCDD have renal involvement. Nephrotic syndrome and renal impairment are the usual presenting features. 20 percent of patients have microscopic hematuria. Renal biopsy shows a ribbonlike thickening of the renal tubular basement membrane due to light chain deposition. Immunofluorescence microscopy reveals deposition of monoclonal light chains. LCDD associated with multiple myeloma has a poor prognosis and the patients rapidly progress to ESRD.

Waldenstrom's Macroglobulinemia:

The hyperviscosity syndrome of Waldenstrom's macroglobulinemia may compromise the renal blood flow and GFR. Direct renal involvement is rare; yet, large amorphous deposits of eosinophilic material may occur in the glomerular capillaries.

Renal Involvement in Infectious Diseases:

HIV-Associated Nephropathy:

Renal disease is relatively a common complication in patients with HIV infection. Renal disease can arise either from the direct HIV infection of kidneys or from the side-effects of drugs used to treat the HIV infection. Patients with HIV infection are at risk for developing prerenal azotemia due to volume depletion resulting from salt wasting, poor nutrition, nausea, or vomiting.

The term HIV-associated nephropathy (HIVAN; formerly known as AIDS-associated nephropathy) consists of the following five features:

1. Proteinuria

2. Azotemia

3. Normal-to-large kidneys on ultrascan imaging.

4. Normal blood pressure.

5. Focal segmental glomerulosclerosis in renal biopsy. In situ hybridization and polymerase chain reaction

(PGR) assays detect HIV-1 DNA and mRNA, which suggest that renal glomerular and tubular epithelial cells are productively infected by HIV-1. But the mechanism of renal damage in HIVAN is not known. Light microscopic findings of renal biopsy tissue are diagnostic in most cases; the glomerular capillary tuft is collapsed and may be segmentally or globally sclerosed; visceral epithelial cells are hypertrophied and form a characteristic pseudocrescent in the Bowman space.

Tubulointerstitial scarring, atrophy, and marked dilatation of the tubules (microcystic dilatation) are usually present. IFM reveals positive staining for albumin and IgG in the epithelial cells, and IgM, C3, and, occasionally IgA in the mesangial or sclerotic areas. EM shows wrinkling of the basement membrane, epithelial cell proliferation, and focal foot process effacement. Tubuloreticular structures in the glomerular endothelial cells consisting of ribonucleoprotein and membrane is highly predictive of HIVAN.

HIVAN accounts for 10 percent of new ESRD cases in US and most patients with HIVAN are young black males. The male to female ratio of HIVAN is 10:1 and the mean age of persons with HIVAN is 33 years.

HIV patients present with a nephrotic syndrome consisting of nephrotic-range proteinuria (> 3.5 gm/dl), azotemia, and hypoalbuminemia. The CD ⁴ count is usually below 200 cells/^.l. Patients with HIVAN are not usually hypertensive, even in the face of renal insufficiency. The urinalysis reveals proteinuria, microhematuria, leukocytes, hyaline casts, and oval fat bodies, but no cellular casts. Serum complement levels are normal. Renal biopsy is required to differentiate HIVAN from other forms of renal diseases (such as immune complex GN, IgA nephritis). The renal biopsy is usually obtained if the daily protein excretion is greater than 1 gram.

Patients with HIVAN rapidly progress to renal failure and ESRD, leading to death. However, treatment with HAART has changed the natural course of HIV disease and retarded the progression of renal disease. HIVAN should be considered in patients who are seropositive for HIV with proteinuria.

Hepatitis B Virus:

The glomerular lesions associated with hepatitis B virus (HBV) infection (Ghapter 34) include membranous glomerulopathy, MPGN, IgA nephropathy, essential mixed cryoglobulinemia, and polyarteritis nodosa. In Asia and Africa 80 to 100 percent of children and 30 to 45 percent of adults with membranous glomerulopathy have HBsAg in their circulation. HBV antigens have been identified in the renal immune deposits.

je. HBV antigens might have been planted in the glomerulus and subsequently, circulating HBV antibodies bind to the HBV antigens and form in-situ immune complexes in the glomerulus.

ii. Circulating immune complexes containing HBV antigen might have been deposited in the glomerulus. The patients present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria. Hypertension and renal impairment are rare. Ghronic persistent or chronic active hepatitis is the most common associated hepatic lesion. Children with HBV-associated membranous glomerulonephritis have a good prognosis and almost two thirds enter spontaneous remission within 3 years. However, 30 percent of adults develop progressive renal failure within 5 years.

Steroids and cytotoxic drugs are contraindicated, since they may lead to increased viral replication and worsen the liver disease. IFNα may reduce proteinuria and stabilize renal functions in patients with progressive disease.

Hepatitis C Virus:

Approximately 30 percent of patients with chronic HGV infection have abnormal urinary sediment. Hepatitis C virus (HGV) should be considered in all patients with cryoglobulinemic proliferative glomerulopathy, MPGN, and membranous glomerulopathy. HGV infection accounts for 10 to 20 percent of type 1 MPGN and is a major cause of essential mixed cryoglobulinemia.

je. Most patients with HCV present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria; they may have red blood cell casts in the urine.

ii. Liver function tests are usually abnormal.

iii. C3 levels are decreased.

iv. Patients are positive for anti-HCV antibodies and viral RNA is detectable in blood and cryoglobulins.

v. Renal biopsy reveals MPGN type I, and IgG, IgM, C3, and / or cryoglobulin deposits.

IFNα therapy clears antigenemia, lower cryoglobulin levels, and stabilizes the renal disease. But after discontinuation of therapy, relapse usually occurs.

Nonstreptococcal Infections Associated witli Glomerulonephritis:

The renal glomeruli may be affected during infections by the following mechanisms.

1. Circulating infectious agent-antibody complexes (circulating immune complexes) deposit in the glomerulus and activate the complement proteins, which in turn lead to the accumulation of leukocytes and platelets within the glomeruli and result in inflammation.

2. The infectious agents planted in the glomeruli may bind to circulating antibodies specific to the infectious agent and form in situ immune complexes; and, consequently, complement is activated, which in turn lead to inflammation.

3. The infection in an individual may lead to an autoimmune reaction against the glomerular antigens. The clinical presentation of infections associated with glomerulonephritis may vary from asymptomatic hematuria to full blown acute nephritic syndrome consisting of proteinuria, edema, hypertension, and renal failure.

Acute immune complex GN can occur in bacterial, viral, fungal, and parasitic infections.

je. Diffuse proliferative immune complex GN is a well known complication of acute and subacute bacterial endocarditis and it is usually associated with hypocomplementemia. Eradication of cardiac lesion leads to the restoration of glomerular lesions.

ii. Shunt nephritis is a syndrome characterized by immune complex GN secondary to infection of ventricular shunts in hydrocephalus children. The most common bacteria of involved in shunt nephritis are coagulase negative staphylococcus.

Table 35.1: Infections causing glomerulonepliritis

Bactéries:

Subacute bacterial endocarditis (Staphylococcus aureus is the most common bacteria), bacterial shunt infections, bacterial visceral (abdominal, pulmonary, retroperitoneal) abscesses, sepsis. Salmonella typhi, secondary syphilis (Treponema pallidum), meningococcemia, methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

Virus:

Hepatitis B virus. Hepatitis C virus, HIV, cytomegalovirus, parvovirus B19, hanta virus, mumps virus, measles virus, varicalla virus, ECHO viruses, Coxsakie virus.

Parasites:

Malarial parasites. Schistosomes, Leishmanial organisms, filarial worms. Toxoplasma gondii, Echinococcus granulosus

Champignon:

Aspergillus Postinfection glomerulonepritis that may occur during infections are given in Table 35.1.

Antitubular Basement Membrane Nephritis:

Primary antitubular basement membrane (anti-TBM) nephritis is an exceedingly rare disease with only few reports from the world literature. In 50 to 70 percent of patients, anti-TBM antibodies were demonstrated. Immunofluorescence staining of renal biopsy tissue revealed linear deposits of IgG in the TBM. Light microscopy finding was tubular epithelial injury with a mixed chronic inflammatory infiltrates.

Secondary forms of anti-TBM nephritis are mostly associated with anti- GBM nephritis.

T Lymphocyte-Mediated Tubulointerstitial Nephritis:

T lymphocyte-mediated tubulointerstitial nephritis may occur in the following conditions.

je. Infections (bacterial, mycobacterial, viral, and fungal infections)

ii. Drug-induced

iii. Allograft rejection

iv. Sarcoidosis

Depending on the condition, the clinical presentation of T lymphocyte-mediated tubulointerstitial disease varies. In most of the cases, renal failure ensures. Light microscopy study of renal biopsy tissue shows interstitial inflammatory infiltrates. Immunofluorescenece and EM studies are not greatly helpful. Special stains and immunoperoxidase methods to identify infectious organisms may be helpful.