Prise en charge des crises pendant la grossesse

Prise en charge des convulsions pendant la grossesse par Atul Prasad, Kiran Bala, KS Anand!

Introduction:

Les femmes atteintes d'épilepsie (WWE) posent des problèmes uniques nécessitant une approche de gestion différente de celle des hommes.

une. Une sous-population de femmes peut être exacerbée par des crises convulsives avec ses règles (épilepsie cataméniale).

b. Les médicaments antiépileptiques (AED) peuvent diminuer l’efficacité des contraceptifs hormonaux, entraînant des grossesses non planifiées.

c. Les taux de fertilité des femmes atteintes d'épilepsie sont nettement inférieurs à ceux des femmes non épileptiques.

ré. Les femmes atteintes d'épilepsie courent un plus grand risque de troubles de la reproduction et du système endocrinien, tels que la maladie polykystique des ovaires et l'hypogonadisme hypo gonadotrope.

e. Lorsque les femmes épileptiques sont enceintes, elles courent un risque accru d’aggravation de la fréquence des crises, de modification du métabolisme du DEA et d’issue défavorable de la grossesse, y compris mort foetale, malformations congénitales, anomalies congénitales et retard de développement.

Épilepsie cataméniale:

Pour certaines femmes, la fréquence des crises s'aggrave ou survient principalement de manière cyclique liée aux règles. Ces observations suggèrent que les crises convulsives peuvent être hormonalement sensibles. Les hormones sexuelles ont clairement un effet sur l'excitabilité corticale; les œstrogènes réduisent la crise.

Un mécanisme proposé pour ces actions est une réduction de l'acide gamma amino-butyrique (GABA). Les progestatifs semblent déprimer la réaction d'allumage. Les variations cycliques de l'œstrogène et de la progestérone entraînent une variation cyclique de la fréquence des crises chez 10 à 75% des femmes. Les crises convulsives semblent plus probables pendant et après l'ovulation ou lorsque le rapport œstrogène / progestérone est le plus élevé.

Ces fluctuations varient selon le type de crises, les crises partielles étant plus fréquentes pendant la phase folliculaire et les crises absentes pendant la phase lutéale. Les femmes atteintes d'épilepsie semblent plus susceptibles d'avoir des cycles anovulatoires et une augmentation de la fréquence des crises épileptiques au cours de ces cycles. La ménopause est également associée à des modifications hormonales caractérisées par une réduction marquée des œstrogènes et de la progestérone et une augmentation des gonadotrophines hypophysaires. Malheureusement, on sait peu de choses sur les crises dues à la ménopause.

Prise en charge de l'épilepsie cataméniale:

Il n'y a pas de DEA clairement supérieur pour la gestion de ces patients. Ces patients ont tendance à être résistants au contrôle avec les AED. Cependant, les DEA doivent être maximisés avant de chercher un traitement alternatif. Une combinaison de saisie et de calendrier menstruel doit être maintenue pendant 3 mois ou plus pour que les tendances soient démontrées. Il est également utile que la femme puisse cartographier sa température corporelle basale (TBA) chaque matin. Si les cycles sont ovulatoires (comme indiqué par une augmentation précise de la TBC au milieu du cycle), la suppression des cycles avec des contraceptifs oraux pendant quelques mois en vaut la peine.

Le Depo-Provera est une option envisageable si une amélioration est observée avec les contraceptifs oraux et qu'une grossesse n'est pas souhaitée dans un proche avenir. Si les cycles sont anovulatoires, une consultation du système endocrinien et une évaluation de l'aménorrhée secondaire sont justifiées. Compte tenu de la prévalence et de la difficulté à contrôler l'épilepsie cataméniale avec les médicaments antiépileptiques conventionnels, un certain nombre de tentatives de modification du rapport œstrogène / progestérone ont été tentées. Herzog et al ont réduit la fréquence des crises avec des suppléments progestatifs continus.

Mattson et al. Ont eu recours à un traitement intermittent avec suppositoires progestatifs et ont réduit la fréquence des crises de 50 à 60%. Malheureusement, beaucoup de femmes dans les deux études ne pouvaient tolérer les effets secondaires des progestatifs, et un tiers ont arrêté le traitement. D'autres agents tels que les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique et les diurétiques de l'anse ont été utilisés avec un certain succès.

Antiépileptiques et contraceptifs hormonaux:

On croit à tort que les contraceptifs oraux aggravent les crises. Ce n'est pas vrai. L'efficacité des contraceptifs hormonaux (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital, felbamate, topiramate) réduit l'efficacité des contraceptifs hormonaux. Les contraceptifs hormonaux, qui se présentent sous trois formulations, à savoir orale (œstrogène-progestérone ou progestérone uniquement), implants sous-cutanés (lévonorgestrel) ou intra-utérin (Progestasert) et injectable (Depo-Provera). Toutes les formulations sont affectées négativement par les DEA. La concentration en œstrogènes de l'AED est réduite de 40 à 50%.

Ils augmentent également la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG), augmentant ainsi la liaison de la progestérone et réduisant ainsi la progestérone non liée. Cela se traduit par une contraception hormonale moins fiable avec AED induisant une enzyme. Les CO faibles ou mini-doses doivent être évités. Les contraceptifs oraux doivent contenir au moins 50 Hg d’œstrogènes. La clairance rapide des œstrogènes réduira le risque d'effets secondaires indésirables des comprimés à forte dose. Les contraceptifs hormonaux implantables ont également échoué. L'utilisation d'un DEA non induisant une enzyme (valproate, lamotrigine, gabapentine) peut être envisagée.

Infertilité:

Des études épidémiologiques ont montré que les femmes épileptiques n’avaient que 25 à 33% d’enfants par rapport aux femmes de la population en général. Diverses hypothèses ont été développées pour expliquer ce phénomène. L'effet direct des crises sur l'action hypophysaire-hypothalamique pourrait perturber l'ovulation. De fortes pressions sociales pour s'abstenir de se reproduire pourraient également être un facteur. Les taux de troubles de la reproduction et du système endocrinien (RED) sont plus élevés que prévu chez WWE.

Les RED sont plus fréquents dans l’épilepsie du lobe temporal. Il existe une maladie associée aux ovaires polykystiques, un hypo gonadisme hyper gonadotrope et un hypo gonadisme hypo gonadotrope. Les femmes atteintes de foyers épileptiformes ictaux du côté gauche avaient une maladie ovarienne polykystique, et celles ayant des foyers situés du côté droit avaient un hypo gonadisme hypo gonadotrope. Les femmes atteintes d'épilepsie généralisée primaire sont également atteintes de rouge. Les DEA peuvent interférer avec l'axe hypothalamique de l'hypophyse. Une aménorrhée, une ohgoménorrhée et des cycles prolongés ou irréguliers sont observés dans 20% des cas de la WWE.

Le problème de l'infertilité dans la WWE est clairement compliqué. Il existe probablement plusieurs facteurs (type de crise, fréquence et latéralisation) et de DEA pouvant affecter un patient individuel. L'infertilité dans un couple mérite une évaluation minutieuse des deux partenaires. Pour que l’échographie de la WWE puisse exclure la polykystose ovarienne, les concentrations sériques de LH et de FSH, ainsi qu’une évaluation de l’utilisation du DEA aideront à mieux cibler le traitement.

Il existe des preuves que le valproate puisse affecter négativement la fertilité de certaines femmes, mais son arrêt chez une personne bien contrôlée n’est pas justifié, sauf en cas de maladie ovarienne polykystique ou d’hypogonadisme hypogonadotrope.

Grossesse:

Malgré toutes les difficultés potentielles, la plupart des femmes atteintes d'épilepsie peuvent tomber enceintes et avoir des enfants en bonne santé. Cependant, leurs grossesses sont sujettes à davantage de complications, elles risquent davantage d'avoir des difficultés pendant le travail et le risque d'aboutir à une grossesse est plus élevé. Les femmes enceintes peuvent avoir une augmentation de leur épilepsie

Pendant la grossesse, un quart à un tiers des femmes atteintes d'épilepsie ont une fréquence de crises accrue. Cette augmentation ne semble pas être liée au type de convulsions, à la durée de l'épilepsie ni à la fréquence des convulsions lors d'une précédente grossesse. Si les patientes présentent une exacerbation de crises pendant la grossesse, 50% le feront entre 8 et 16 semaines et 35% entre 16 et 24 semaines. Il faut faire attention aux convulsions répétées et récurrentes de la clinique tonique.

Le statut d'épilepsie est cependant une complication rare de l'épilepsie. Diverses hypothèses ont été proposées pour expliquer l'augmentation de la fréquence des crises observée pendant la grossesse (tableau 1).

Concentrations d'anticonvulsivant:

Un facteur important responsable de l'augmentation de la fréquence des crises est la diminution de la concentration sanguine d'anticonvulsifs pendant la grossesse. Certains cas résultent d'une non-conformité par souci d'effets indésirables sur le fœtus. Ces problèmes doivent être résolus avant ou au début de la grossesse et mis en balance avec les effets des convulsions de la mère sur le fœtus. Même avec l'observance thérapeutique, les taux d'anticonvulsifs diminuent pendant la grossesse, principalement en raison d'une diminution de la liaison aux protéines. La proportion de médicament non lié à lié augmente dans le plasma et, à dose constante, est métabolisée plus rapidement.

Pendant la grossesse, les concentrations totales de carbamazépine, de phénytoïne, de valproate et de phénobarbital diminuent, mais seul le valproate non lié augmente. Pour cette raison, il est important que les concentrations non liées soient mesurées et que les objectifs du traitement soient basés sur la concentration non liée plutôt que sur les concentrations sanguines totales d'anticonvulsifs.

Une augmentation de la clairance hépatique et rénale, une augmentation du volume de distribution et éventuellement une malabsorption sont d'autres facteurs pouvant contribuer aux modifications des concentrations sanguines anticonvulsivantes. Les concentrations sanguines d'anticonvulsivant peuvent diminuer au moment de l'accouchement, généralement à cause d'une dose oubliée. Ensuite, dans les premières semaines après l'accouchement, il faudra peut-être réduire la dose pour éviter les niveaux toxiques. Le tableau 2 résume certaines des caractéristiques pharmacocinétiques des anticonvulsivants pendant la grossesse.

D'autres facteurs, notamment les problèmes de conformité, peuvent également contribuer à la diminution. Dans une étude prospective, Schmidt et al (3) ont découvert que 50% des femmes enceintes sur 136 (37%) avaient une fréquence de crises accrue. Après un interrogatoire attentif, 68% de ces femmes étaient soit non conformes soit privées de sommeil.

Dans une étude japonaise prospective, Otani (4) a décrit une augmentation de la fréquence des crises chez 27% des femmes. La moitié de ces femmes étaient délibérément non conformes en raison d'inquiétudes concernant les effets des anticonvulsivants sur leurs enfants.

Complications chez la mère:

Les convulsions sont indésirables pendant la grossesse. WWE sont plus à risque de complications obstétricales pendant la grossesse. Plusieurs études ont montré que le risque de complications est environ 1, 5 à 3 fois plus élevé chez les femmes WWE que chez les femmes sans épilepsie. Les hémorragies vaginales ont été décrites beaucoup plus souvent dans la WWE que les témoins. Nelson et Ellenberg (5) ont constaté que les saignements vaginaux étaient plus fréquents chez les femmes épileptiques pendant les premier et troisième trimestres. Comme on pouvait s'y attendre, l'anémie a été décrite deux fois plus souvent chez les femmes atteintes d'épilepsie.

L'hyperemesis gravidarum survient plus fréquemment chez ces patients, ce qui peut compliquer l'observance du traitement par voie orale. La prééclampsie a été décrite plus fréquemment chez ces femmes. Le travail et la livraison peuvent offrir plus de difficultés à la WWE. Abruptio placentae et travail prématuré ont été décrits plus souvent chez ces patients. Janz et Fuchs (6) ont décrit de faibles contractions utérines chez les femmes prenant des anticonvulsivants, ce qui peut expliquer pourquoi les interventions sont utilisées plus fréquemment chez ces patientes.

Le travail induit, la rupture mécanique des membranes, l'utilisation de forceps ou d'assistance sous vide et les césariennes sont deux fois plus répandus dans ces pays de la WWE. Les obstétriciens qui gèrent ces femmes doivent être conscients des risques plus élevés et être prêts à intervenir.

La mépéridine est fréquemment utilisée pour la douleur post-partum. Il doit être utilisé avec prudence en raison de sa propension à abaisser le seuil de saisie. Les taux sériques de DEA ont tendance à augmenter au cours de la période post-partum, atteignant un plateau autour de 8 à 10 semaines. Les femmes dont la posologie a été augmentée pendant la grossesse peuvent donc développer une toxicité clinique et doivent être surveillées de près pendant la période postpartum.

Complications dans la progéniture:

Près de 90% des femmes épileptiques mettent au monde des bébés en bonne santé mais les risques de fausse couche, de mort-né à la naissance, de prématurité, de retard de développement et de malformations majeures augmentent. Les crises maternelles, l’AEDS et les aspects socio-économiques, génétiques et psychologiques de l’épilepsie ont une incidence sur les résultats. Bien que les DEA puissent causer d'importants problèmes au fœtus, les crises convulsives chez la mère sont probablement plus dangereuses. Les crises convulsives provoquent une hypoxie et une acidose fœtales et peuvent entraîner des traumatismes contondants au fœtus et au placenta.

La fréquence cardiaque fœtale ralentit pendant et jusqu’à 20 minutes après une convulsion maternelle, ce qui suggère la présence d’une asphyxie fœtale. L'enfant d'une mère épileptique qui souffre de convulsions pendant la gestation est deux fois plus susceptible de développer une épilepsie que l'enfant d'une femme épileptique qui ne convulse pas. Parmi les effets indésirables chez les nourrissons, les malformations congénitales sont les plus fréquemment rapportées et étudiées de manière intensive. Le taux de malformations congénitales majeures dans la population générale est estimé à environ 2 à 4, 8%.

Le risque d'anomalies congénitales chez les nourrissons de la WWE est plus élevé (3, 5 à 6, 0%) et indépendant de l'effet du médicament. En général, l'utilisation d'un seul DEA augmente le risque de malformations congénitales de 4 à 8%. Les chercheurs ont signalé un taux de 5, 5% avec deux médicaments anticonvulsivants, 11% avec trois médicaments et 23% avec l'utilisation de quatre médicaments anti-acné.

Le risque signalé d'anomalies congénitales avec la phénytoïne et la carbamazépine est de 10% et inférieur à 10% respectivement. Les études ne concordent pas sur le point de savoir si ces anomalies dépendent de la dose. Le valproate augmente de 3 à 20 fois le risque d'anomalies du tube neural et d'autres malformations, et ses effets tératogènes sont liés à la dose. Ces effets surviennent chez 1 à 2% des patients recevant du valproate. La carbamazépine est également associée à des anomalies du tube neural, avec une fréquence de 0, 5 à 1, 0%.

Un syndrome décrit initialement comme un syndrome d'hydantoïne fœtal (dimorphisme facial, fente labiale et palatine, malformations cardiaques, hypoplasie digitale et dysplasie des ongles) survient avec la carbamazépine, la primidone et le valproate et est appelé plus précisément syndrome anticonvulsivant fœtal. La triméthadione à très fort potentiel tératogène est contre-indiquée pendant la grossesse et ne doit pas être utilisée chez les femmes susceptibles de devenir enceintes. Le mauvais développement fœtal a été associé à l’usage de drogues anticonvulsives par la mère.

La plupart des chercheurs considèrent les malformations congénitales et les anomalies congénitales séparément. Les malformations congénitales sont définies comme un défaut physique nécessitant une intervention médicale ou chirurgicale et entraînant une perturbation fonctionnelle majeure. Les anomalies congénitales sont définies comme des déviations de la morphologie normale ne nécessitant pas d'intervention.

Il n’est pas certain que ces aberrations représentent des entités distinctes ou un spectre de réponses physiologiques à une insulte envers le fœtus en développement; malformations à un extrême et anomalies à l'autre.

Malformations majeures congénitales:

Les malformations majeures du tube neural, les cardiopathies congénitales, les fentes orofaciales, l’atrésie intestinale et les malformations des reins ou des uretères sont des exemples de malformations majeures.

Lequel des DEA de première ligne est plus tératogène?

À ce jour, aucune information n’est disponible sur l’un des quatre principaux antiépileptiques (phénytoïne, carbamazépine, valproate et phénobarbital) qui est le plus tératogène et qui provoque des malformations plus graves. Les informations disponibles suggèrent qu'à différents moments, chacun des quatre principaux antiépileptiques a été considéré comme plus tératogène que les trois autres antiépileptiques, mais les résultats sont confondus avec l'utilisation de la polypharmacie, l'utilisation de doses et d'associations différentes dans différents groupes de patients et différents génotypes exposés. aux DEA.

Pour compliquer davantage les choses, quelques études contrôlées ont montré l'absence d'anomalies cardiaques congénitales ou l'absence d'association de ces anomalies avec l'exposition in utero du DEA. Ces résultats contradictoires ne peuvent que troubler l'esprit du praticien au sujet de l'agent à prescrire pendant la grossesse.

Depuis, aucun accord n'a été trouvé sur le type de DEA le plus tératogène; l'opinion actuelle est que le DEA qui arrête les crises chez un patient donné devrait être utilisé. C'est souvent le médicament de choix pour un type de crise donné et un syndrome d'épilepsie.

Tous conviennent maintenant que, si possible, un seul DEA devrait être utilisé pendant la grossesse et qu'il ne devrait pas être utilisé en association avec un autre médicament (polythérapie). Outre les antécédents génétiques, la polythérapie est un facteur principal associé à une incidence plus élevée d'anomalies cardiaques, de fentes labiales / palatines et de dysmorphie avec retard observé chez les enfants de mères épileptiques.

Les femmes atteintes d'épilepsie qui envisagent une grossesse doivent être informées du faible mais réel risque de malformations majeures associées aux DEA et de la période de gestation au cours de laquelle ces malformations sont susceptibles de se produire (Tableau 3), car une exposition in utero au triméthadione a été observée. associées à une forte prévalence d'anomalies congénitales graves, d'anomalies physiques, de retard de croissance et de retard mental, beaucoup considèrent que le triméthadione est absolument contre-indiqué pendant la grossesse.

En conclusion, aucun des rapports disponibles à ce jour n'a étudié un nombre suffisamment important de femmes atteintes d'épilepsie exposées à une monothérapie par le DAE pendant la grossesse. En conséquence, une alimentation électrique insuffisante a faussé l'analyse statistique des estimations de risque pour des formes spécifiques d'anomalies congénitales majeures associées à des DEA spécifiques. Le dénominateur utilisé pour l'analyse de chaque combinaison de DEA en polythérapie est encore plus petit.

Malformations mineures congénitales et anomalies dysmorphiques:

Les malformations mineures et les anomalies dysmorphiques se retrouvent souvent ensemble. Les malformations congénitales mineures sont des défauts structurels découverts au cours du développement d'un organe ou d'un membre qui entravent ou altèrent la fonction mais ne causent pas de maladie grave ni le décès. Des exemples sont pied bot, équinovaire et hypospadias.

Les anomalies dysmorphiques mineures sont des caractéristiques morphologiques inhabituelles sans conséquence médicale grave pour le patient. Ce sont des apparences ou des changements structurels dans les aspects superficiels du visage ou des membres qui n'ont pas d'impact principal sur la fonction. Les exemples sont l'hypertélorisme, les plis épicantraux, le large pont nasal plat, la longue pointe du nez retournée, la bouche large, les oreilles pivotées, l'occiput proéminent et l'hypoplasie digitale distale.

Les futures mères se rendent dans les cliniques déjà informées par la presse laïque, craignant pour la panoplie de traits dysmorphiques, de multiples anomalies physiques mineures et des anomalies du squelette souvent attribuées au «syndrome fœtal anti-épileptique». Dans le passé, ces caractéristiques dysmorphiques étaient à tort attribuées uniquement et spécifiquement à la phénytoïne.

En 1975, Hanson et Smith (7), de tels phénomènes chez des nourrissons exposés in utero à la phénytoïne et baptisés résultats de «syndrome de l’hydantoïne fœtale». La même année, une association d'anomalies similaire était associée à la triméthadione et était appelée «syndrome de triméthadione fœtal».

Peu de temps après, une «embryopathie à Primidone» a été rapportée. Enfin, Jones et al (8) ont signalé un type de malformation associé à des anomalies cranio-faciales mineures, une hypoplasie des ongles et un retard de développement similaire à celui observé après une exposition in utero à la phénytoïne: un «modèle de malformations observé lors d’une exposition prénatale à la carbamazépine».

Depuis lors, de nombreux auteurs ont fait valoir qu'il serait plus logique de placer toutes ces anomalies sous la rubrique "syndrome du médicament anti-épileptique fœtal". Les preuves convaincantes que toutes les composantes des malformations mineures et du dysmorphisme sont dérivées d'une exposition intra-utérine au DEA ont récemment été remises en question par Gaily et Granstrom de Finlande (9).

Dans une étude prospective contrôlée portant sur 121 enfants nés de mères atteintes d'épilepsie et dans un groupe témoin d'enfants examinés à l'aveugle pour 80 anomalies mineures, certaines anomalies considérées comme typiques du syndrome de l'hydantoïne fœtale étaient en fait associées avec l'épilepsie maternelle.

La preuve la plus claire d'héritage a été obtenue pour l'épicanthe, fortement associé à l'épicanthe chez la mère. Parmi les caractéristiques étudiées, seuls l'hypertélorisme et l'hypoplasie digitale étaient associés à l'exposition à la phénytoïne. Les résultats suggèrent qu’en plus des effets tératogènes de la phénytoïne, une influence génétique de la mère contribue de manière significative au développement de l’hypoplasie.

Presque tous les types de malformations congénitales ont été rapportés et chaque médicament anticonvulsivant a été mis en cause. Aucun médicament anticonvulsivant ne peut être considéré comme absolument sans danger pendant la grossesse, mais la plupart de ces médicaments ne produisent aucun type particulier de malformations majeures. Une exposition in utero à des DEA entraîne-t-elle un retard de croissance prénatal et postnatal?

On a signalé que les nourrissons exposés aux DEA naissent petits pour leur âge gestationnel, leur tête est petite et leur taux de croissance et leur développement cognitif diminués. Il est toutefois difficile d’attribuer un retard de croissance de la croissance intra-utérine (RCIU) à l’exposition au DEA, car de nombreux facteurs peuvent être impliqués dans la croissance prénatale et postnatale. Certaines différences peuvent s’expliquer par les légères différences d’âge gestationnel, de taille parentale ou de parité.

Est-ce que l'exposition in utero à un DEA entrave le développement intellectuel postnatal?

Les futures mères demandent souvent si une exposition in utero aux AED retarde le développement intellectuel et cognitif postnatal des enfants. Un faible poids à la naissance (<2 500 g) et une prématurité ont été décrits chez les nourrissons de mères épileptiques (IME). Les taux moyens vont de 7% à 10% et de 4% à 11% respectivement. Une microcéphalie a été démontrée chez ces nourrissons et associée à tous les anticonvulsivants. Une étude finlandaise (10) a révélé une association plus forte entre l'exposition à la carbamazépine in utero et le petit périmètre crânien par rapport à d'autres médicaments anticonvulsivants.

On a signalé que les nourrissons de mères épileptiques présentaient un taux de retard mental supérieur à celui des témoins. Ce risque est multiplié par deux ou sept fois selon les chercheurs. Aucune de ces études n'a contrôlé l'intelligence parentale et, bien que les scores de QI à l'âge de 7 ans entre les groupes d'enfants exposés (FSIQ = 91, 7) ou non exposés (FSIQ = 96, 8) à la phénytoïne aient atteint une signification statistique, la signification clinique de cette différence est inconnue. .

Il a été constaté que les IME affichent des scores plus bas pour les mesures d'acquisition verbale à l'âge de 2 et 3 ans. Bien qu'il n'y ait pas eu de différence de paramètres de croissance physique entre l'IME et les témoins, l'IME a obtenu un score significativement plus bas dans l'indice de développement mental (IDM) de l'échelle de Bailey à 2 et 3 ans.

Ils ont également obtenu des résultats nettement moins bons sur l’inventaire linguistique précoce de Bates Bretherton (p <0, 02), sur les échelles de raisonnement verbal de Peabody Picture Vocabulary (P <0, 001) et sur le QI composite (p <0, 01), et affichaient des longueurs moyennes beaucoup plus courtes. d'énonciation (p <0, 001).

Il existe trois mécanismes possibles de dysfonctionnement cognitif spécifique chez les enfants de mères épileptiques: des lésions cérébrales subtiles associées à une asphyxie fœtale lors de convulsions généralisées de la mère, des anomalies cérébrales transmises génétiquement et un désavantage psychosocial limitant le choix du partenaire.

Les crises fréquentes pouvant limiter le choix du partenaire par la femme, la constitution génétique de la progéniture associée à une diminution de la fonction cognitive pourrait également être héritée du père. L'épilepsie incontrôlée chez la mère peut également nuire à la relation parent-enfant et avoir ainsi un impact sur le développement mental et émotionnel de l'enfant. Comme les crises pendant la grossesse, l'épilepsie elle-même et des facteurs socioéconomiques ou psychosociaux affectent tous le développement cognitif des enfants de mères épileptiques, il est difficile de blâmer un seul DEA.

Mortalité infantile:

La mort fœtale (définie comme une perte fœtale à plus de 20 semaines de grossesse) semble être un problème aussi courant et peut-être aussi grave que les malformations et les anomalies congénitales. Des études comparant les taux de mortinatalité ont révélé des taux plus élevés chez les nourrissons de mères épileptiques (1, 3-14, 0%) par rapport aux nourrissons de mères non épileptiques (1, 2 à 7, 8%).

Les avortements spontanés, définis comme une perte fœtale survenant avant 20 semaines de gestation, ne semblent pas se produire plus fréquemment chez les nourrissons de mères épileptiques. Des études ont montré une augmentation des taux de décès néonatals et périnatals. Les taux de mortalité périnatale varient de 1, 3% à 7, 8%, contre 1, 0% à 3, 9% pour les témoins.

Maladie hémorragique:

Un phénomène hémorragique a été décrit chez les nourrissons de mères épileptiques. Il diffère des autres troubles hémorragiques de la petite enfance en ce que le saignement a tendance à se produire à l’intérieur des premières 24 heures de la vie.

Il était initialement associé à une exposition au phénobarbital ou à la primidone, mais a par la suite également été décrit chez des enfants exposés à la phénytoïne, à la carbamazépine, au diazépam, au méphobarbital, à l'amobarbital et à l'éthosuximide. Les chiffres de prévalence atteignent 30% mais semblent en moyenne 10%. La mortalité est supérieure à 30%, car les saignements se produisent dans les cavités internes et ne sont souvent pas remarqués avant que le bébé ne soit en état de choc.

L'hémorragie semble être le résultat d'une carence en facteurs de coagulation II, VII, IX et X dépendant de la vitamine K. Les paramètres de coagulation de la mère sont invariablement normaux. Cependant, le fœtus présentera des facteurs de coagulation diminués et des temps prolongés de prothrombine et de thromboplastine partielle.

Un précurseur de la prothrombine, une protéine induite par l'absence de vitamine K (PIVKA), a été découvert dans le sérum de mères prenant des anticonvulsivants. Les dosages de PIVKA peuvent permettre l'identification prénatale des nourrissons présentant un risque d'hémorragie.

Risque d'épilepsie chez les enfants de parents épileptiques:

Le risque d'épilepsie chez les enfants de parents atteints d'épilepsie est supérieur à celui de la population en général. Fait intéressant, ce risque est plus élevé (risque relatif de 3, 2) pour les enfants de mères épileptiques. L'épilepsie paternelle semble avoir moins d'impact sur le développement des crises chez l'enfant.

La présence de convulsions chez la mère pendant la grossesse, mais non l'utilisation de DEA, est associée à un risque accru de convulsions chez la progéniture (risque relatif 2, 4). Les preuves à l'appui d'une composante génétique pour le développement des crises convulsives chez ces nourrissons proviennent d'études menées chez des animaux de laboratoire.

Si les crises d'épilepsie expérimentale sont générées chez des rats au cours de la grossesse, leur progéniture n'est pas plus susceptible de s'allumer que les rats sans crises au cours de la parturition.

Réduction du risque chez la femme enceinte atteinte d'épilepsie:

Ceux qui s’occupent de femmes atteintes d’épilepsie sont confrontés à un dilemme. D'une part, les crises doivent être évitées; d'autre part, l'exposition fœtale aux anticonvulsivants doit être minimisée. L'idéal serait de retirer le patient des anticonvulsivants avant la conception.

Pour la plupart des femmes, ce n'est pas une option réaliste. Aujourd'hui, les femmes sont plus susceptibles d'être employées en dehors de la maison et les crises, telles que le risque de perte du permis de conduire, peuvent perturber leur mode de vie, ce qui rend l'élimination des anticonvulsifs non viable.

Tout médicament antiépileptique comporte un risque incertain d'anomalies mineures, telles qu'un faciès dysmorphique ou une hypoplasie digitale distale, d'importance incertaine à long terme.

Traitement de la mère:

Les DEA devraient-ils être retirés de Planification de la grossesse par Women?

Malgré toutes les observations ci-dessus, les risques identifiés de DEA pendant la grossesse ne constituent pas un obstacle insurmontable à leur utilisation chez les femmes dont les crises continuent de se reproduire avant et pendant la grossesse. Toutefois, les risques rares (en particulier de malformations majeures) associés à l'utilisation de DEA pendant la grossesse ne peuvent être jugés insignifiants.

Étant donné le caractère incontestable des preuves invoquées à ce jour pour étayer les rares effets tératogènes des quatre principaux antiépileptiques, leur retrait chez les patientes planifiant une grossesse qui n'ont pas eu de crises depuis au moins 2 ans peut être envisagé. Un retrait lent sur 3 à 6 mois peut être effectué en toute sécurité grâce à une surveillance clinique et EEG étroite en consultation externe et hospitalière chez 25% à 30% des femmes planifiant une grossesse.

Chez la femme enceinte, un pourcentage élevé de malformations congénitales est associé à la polypharmacie. Il convient donc d’essayer de passer de la polypharmacie à la monothérapie de premier choix avant la conception. Lorsque les concentrations plasmatiques thérapeutiques de ce médicament sont atteintes, la dose des autres médicaments doit être progressivement réduite. Dans environ 36% des cas de sevrage par la polypharmacie, la monothérapie peut permettre un contrôle efficace.

Malheureusement, aucune étude n’est disponible sur le sevrage du DEA chez les femmes planifiant une grossesse et pendant la grossesse. Néanmoins, les résultats du retrait du DEA chez l'ensemble de la population épileptique ayant atteint le contrôle peuvent nous guider dans le retrait du DEA chez les femmes planifiant une grossesse.

Une rechute des crises est survenue après le retrait du DAE chez 17 à 30% des patients dont les crises avaient été complètement supprimées pendant 2 à 5 ans sous traitement. Le risque de rechute augmente lorsque les antécédents incluent des convulsions cloniques toniques, des crises prolongées ou l'état de Myoclonus et lorsque le contrôle des crises a été atteint avec 2 ou 3 DSA.

Il est clair que nous devrions hésiter, voire prudemment, dans l’abandon du traitement par AED des femmes envisageant une grossesse si leurs antécédents incluent les facteurs de risque susmentionnés.

L'acide folique doit-il être administré en supplément avant la conception?

La question de savoir si les suppléments d'acide folique administrés avant et au début de la grossesse préviennent les anomalies du tube neural chez les nourrissons des femmes atteintes d'épilepsie traitées par l'AED n'a pas encore été déterminée de manière concluante. Les rapports d'expériences sur des animaux et d'études sur des femmes sans épilepsie suggèrent toutefois que des suppléments d'acide folique avant et pendant la grossesse pourraient être prudents.

Des résultats récents de l'étude de vitamines MRC (Medical Research-Council) (11) (les femmes atteintes d'épilepsie ont été exclues de cette étude), ont clairement établi que la supplémentation en acide folique commençant avant la grossesse peut avoir un effet protecteur de 72% pour la prévention du tube neural défauts (anencéphalie, spina bifida et ancephalocoele) chez les femmes à haut risque d'avoir un fœtus présentant une anomalie du tube neural. Aucune étude similaire n'a été réalisée chez des femmes atteintes d'épilepsie et présentant un risque élevé d'avoir un fœtus présentant une anomalie du tube neural.

Offre de diagnostic prénatal:

Chez de nombreuses femmes souffrant d'épilepsie, les crises partielles toniques cloniques et fréquentes constituent un danger pour la patiente. Pour ces femmes, le traitement par DEA ne peut être évité. Dans de telles circonstances, les risques tératogènes possibles du DAE spécifique doivent être mis en balance avec le type et la gravité de l'épilepsie du patient. L'attitude de la patiente à l'égard de l'amniocentèse et de l'interruption de grossesse éventuelle doit être examinée et discutée ouvertement dès que possible, au cas où un fœtus gravement mal formé serait détecté lors de tests et d'examens ultérieurs.

Pour certains patients, en particulier ceux qui ont des antécédents familiaux d'anomalies du tube neural, le risque d'anomalies du tube neural chez les enfants associés au traitement par le valproate (1-2%) ou au traitement par la carbamazépine (0, 9% à l%) de la mère justifie le remplacement de ces médicaments avec un autre antiépileptique, tel que le clonazépam. Un syndrome de benzodiazépine fœtal a été décrit, mais des informations incomplètes existent sur le fait que le clonazépam, lorsqu'il est utilisé en monothérapie, est tératogène.

Si les crises ne répondent qu'au valproate ou à la carbamazépine, la posologie de l'un ou l'autre médicament doit être réduite au minimum et des suppléments d'acide folique doivent être administrés pour garantir des taux sanguins adéquats de folate. Un diagnostic prénatal avec analyse de l’alpha-fœtoprotéines (AFP) dans le liquide amniotique à 16 semaines et une échographie à 18-19 semaines devraient être proposés. Un certain désaccord subsiste sur le point de savoir si l’amniocentèse pour la quantification de la PFA doit être systématiquement proposée et si elle doit exclure les déterminations de la PFA sérique. Certains centres préfèrent les dosages en liquide amniotique aux dosages en sérum, car ces derniers peuvent manquer 20 à 25% des anomalies du tube neural.

D'autres soutiennent que le risque d'anomalies du tube neural est inférieur à 1% lorsque la valeur AFP sérique et les résultats d'une échographie sont normaux. Ceci devrait être mis en balance avec le risque de 1% de fausse couche associé à l’amniocentèse.

L’approche avance en outre que l’échographie à haute résolution dans les mains d’un examinateur expérimenté peut détecter plus de 94% des anomalies du tube neural et que l’amniocentèse devrait être réservée aux patients présentant des taux sériques de AFP élevés ou à ceux pour lesquels une échographie échoue. défaut de tube avec n'importe quelle fiabilité.

Avec d'autres antiépileptiques, tels que la phénytoïne et le phénobarbital, le risque de malformations telles que des malformations cardiaques et des fentes faciales justifie également la possibilité d'un diagnostic prénatal par échographie à 21-24 semaines. Selon les experts, une vue à quatre chambres à 18-19 semaines peut exclure de nombreuses malformations cardiaques incompatibles avec la vie et un diagnostic anormal d'anomalies cardiaques fœtales nécessite l'utilisation de l'imagerie Doppler couleur. L'échographie permet également de diagnostiquer une aplasie radiale bilatérale, un effet rare mais spécifique du traitement par le valproate.

En ce qui concerne la phénytoïne, des preuves préliminaires suggèrent qu'il est possible d'identifier les fœtus présentant un risque accru de malformations congénitales induites par la phénytoïne, y compris une altération du développement intellectuel, en mesurant l'activité de l'époxyde hydrolase dans les amniocytes foetaux. Une telle procédure nécessite la culture cellulaire d'amniocytes obtenus lors de l'amniocentèse.

Travail, accouchement et naissance:

La plupart des femmes atteintes d'épilepsie ont un accouchement vaginal normal. La menace d'asphyxie fœtale causée par des crises convulsives toniques-cloniques répétées ou un état de mal convulsif au cours du travail pourrait justifier une césarienne non urgente. Une césarienne rapide doit être pratiquée lorsque les convulsions tonico-cloniques répétées ne peuvent pas être contrôlées pendant le travail ou lorsque la mère est incapable de coopérer pendant le travail en raison d'une altération de la conscience pendant les absences répétées ou les crises partielles complexes.

Les crises convulsives pendant le travail et l'accouchement doivent être traitées rapidement et sont mieux gérées par des benzodiazépines par voie intraveineuse. Le lorazépam par voie intraveineuse est suggéré comme médicament de choix pour arrêter les crises fréquentes pendant le travail. Le désaccord prévaut quant à savoir si la phénytoïne doit être utilisée pour faire cesser les convulsions répétées pendant le travail, car la phénytoïne inhibe la contraction du myomètre et peut prolonger le travail.

La majorité considère qu'il est prudent d'administrer de la vitamine K1 (20 mg / jour) à titre prophylactique à la mère traitée par le DEA au cours du dernier mois de la grossesse. Le nouveau-né devrait recevoir 1 mg de vitamine K1 IM à la naissance à titre de mesure prophylactique. La mortalité due à ce trouble de saignement postnatal est élevée (> 30%), car les saignements internes des cavités abdominales et pleurales surviennent dans les 24 premières heures et ne sont observés que lorsque le nourrisson est en état de choc.

Le sang de cordon présentera des niveaux réduits de facteurs de coagulation et des temps prolongés de prothrombine et de thromboplastine partielle. Si deux des facteurs de coagulation II, VII, IX et X sont inférieurs à 25% des valeurs normales, une administration intraveineuse de plasma frais congelé sera nécessaire.

AED pendant Puerperium:

Si les doses de DEA sont augmentées pendant la grossesse, elles doivent être rétablies avant la grossesse au cours des premières semaines de Puerperium afin d'éviter toute toxicité. Les niveaux de médicament doivent être vérifiés périodiquement pendant au moins les 2 premiers mois après l'accouchement.

Les quatre antiépileptiques de première ligne (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital et valproate), ainsi que les médicaments Primidone, Ethosuximide et Benzodiazépines sont mesurables dans le lait maternel. Les anticonvulsivants sont sécrétés dans le lait maternel et ingérés par le nourrisson. La sédation et l'hyperirritabihty sont rapportés. Les nourrissons peuvent présenter des réactions de sevrage du phénobarbital après une exposition à la lactation.

Le groupe de travail de l'Organisation mondiale de la santé sur la lactation chez l'homme et l'Académie américaine de pédiatrie sont en désaccord sur l'innocuité du lait maternel contenant de l'éthosuximide, qui peut provoquer une hyperexcitabilité et une faible tétée. Les avantages connus du lait maternel sur la santé l'emportent probablement sur les effets subtils et théoriques potentiels des DEA sur le système nerveux.

Occasions occasionnelles, convulsions pour la première fois au cours de la grossesse La grossesse a peu d’effet sur l’utilisation des examens de diagnostic et les considérations de traitement. L'épilepsie idiopathique, les traumatismes, les malformations congénitales, les néoplasmes, la méningite, les hémorragies intracérébrales et les toxicomanies liées à l'alcool ou à la drogue sont les causes les plus courantes de convulsions au cours de la période de procréation.

En outre, la grossesse prédispose à certaines affections, telles que l'éclampsie, l'intoxication par l'eau, le purpura thrombocytopénique thrombotique, la thrombose sinusale ou veineuse corticale et l'embolie du liquide amniotique. Les causes iatrogènes courantes comprennent l'hyponatrémie secondaire à une perfusion intraveineuse de liquide au cours de la période intrapartum et l'utilisation d'anesthésiques épiduraux ou parentaux.

Une crise unique qui se résorbe en quelques minutes peut généralement être traitée de manière aiguë sans anticonvulsivant. Une fois que le médecin a déterminé la cause de la crise et si d'autres crises sont probables, le besoin d'un traitement anticonvulsivant peut être réexaminé. Pendant le traitement de la grossesse, le traitement de l’épilepsie généralisée, convulsive et potentiellement fatale n’est pas à prendre en considération pendant la grossesse. Le choix du schéma thérapeutique anticonvulsivant initial reste controversé.

Les médecins conviennent que la connaissance d'un régime de traitement spécifique et son application rapide ont généralement les meilleures chances de succès. La monothérapie avec le phénobarbital ou le lorazépam et les thérapies combinées avec la phénytoïne sont efficaces.

Encéphalopathie Eclamptique:

La prééclampsie (Toxemia Gravidarum) et l’éclampsie restent les principales causes de morbidité et de décès périnatals chez la mère. L'œdème, la protéinurie et l'hypertension après 20 semaines de gestation caractérisent le syndrome de prééclampsie. Les crises d'épilepsie et cette triade prééclamptique constituent le syndrome d'éclampsie. Définir les termes prééclampsie et éclampsie de cette manière simplifie un trouble complexe.

Les manifestations importantes et courantes, telles que l'hémorragie hépatique, la coagulation intravasculaire disséminée, les abdosions placentaires, l'œdème pulmonaire, l'œdème papillaire, l'oligurie, les céphalées hyperréflexie, les hallucinations et la cécité semblent relativement négligées selon cette définition. De temps en temps, des crises convulsives éclamptiques peuvent précéder la triade clinique de la prééclampsie.

La prééclampsie se développe dans environ 4 à 8% des grossesses des études prospectives. L’éclampsie est responsable de près de la moitié des hémorragies intracrâniennes et de près de la moitié des infarctus cérébraux de la grossesse et de la puerpéralité dans les hôpitaux français. Aux États-Unis, les chiffres sont inférieurs, de 14% et 24% respectivement.

Il nous manque un test de laboratoire spécifique pour ce trouble et la compréhension de la pathogenèse reste incomplète. Les généticiens ont associé la prééclampsie à une variante moléculaire du gène de l'angiotensinogène et ont suggéré une possible prédisposition génétique.

Certains auteurs postulent que des lésions de l’unité vasculaire fœtale-placentaire (comme une placentation défectueuse) peuvent libérer des produits toxiques pour l’endothélium, provoquant un vasospasme diffus et des lésions organiques. Aucune de ces théories n’explique de manière satisfaisante la tendance de la prééclampsie ou de l’éclampsie à toucher principalement les femmes primagravides jeunes.

Les affections considérées comme susceptibles d'accroître le risque de prééclampsie chez les femmes comprennent les gestations multifœtales, les antécédents de prééclampsie, le diabète sucré traité à l'insuline et l'hypertension chronique.

À l'autopsie, on observe un œdème cérébral, des hypertensifs. Une encéphalopathie, des hémorragies sous-arachnoïdiennes, sous-corticales et pétéchiales, ainsi qu'un infarctus de plusieurs régions du cerveau et du tronc cérébral.

Les lobes occipitaux, les lobes pariétaux et les bassins versants se blessent le plus facilement. Bien que chacune de ces lésions puisse provoquer des convulsions, le patient peut ne pas convulser. Cette observation a conduit à des critiques selon lesquelles la définition de l'éclampsie fondée uniquement sur une saisie est trop restrictive.

Deux théories s'affrontent pour expliquer la genèse d'une maladie cérébrale. Une tension artérielle élevée peut vaincre la protection habituellement fournie par le sphincter artériolaire précapillaire. La perte d'autorégulation conduit alors à la rupture de capillaires fragiles, entraînant des hémorragies et des thromboses en anneau. Alternativement, un dysfonctionnement endothélial cérébral diffus peut précipiter un vasospasme cérébral généralisé, produisant la même pathologie.

L'ampleur de l'élévation de la pression artérielle et la quantité de protéinurie définissent une prééclampsie sévère. Environ 4-14% des grossesses prééclamptiques développent un syndrome appelé HELLP - acronyme pour hémolyse, taux d'enzymes hépatiques élevés et faible nombre de plaquettes.

Le syndrome de HELLP a été considéré comme une forme de prééclampsie sévère entraînant fréquemment des lésions de la mère et du fœtus. Les patients se plaignent de malaises, de nausées, de douleurs dans le quadrant supérieur droit et de vomissements. Parfois, le syndrome de HELLP se présente sans la triade de prééclampsie et est considéré comme une entité clinique séparable.

Le traitement habituel de la prééclampsie implique une gestion attendue et des médicaments antihypertenseurs. Une pression systolique supérieure à 169 mm Hg ou une pression diastolique supérieure à 109 mm Hg est considérée comme sévère.

Une revue de la littérature mondiale sur la thérapie a montré un soutien pour le traitement de l'hypertension grave par l'hydralazine, le labétalol ou la nifédipine. En cas d'hypertension moins grave (pression systolique> 140 mm Hg ou pression diastolique de 90 mm Hg), la méthyldopa est considérée comme un traitement de première intention, et le labétalol, le pindolol, l'oxprénolol et la nifédipine constituent un traitement de deuxième intention.

La prééclampsie sévère, l'éclampsie ou le syndrome de HELLP nécessitent un traitement définitif. Tous les produits de gestation doivent être retirés de l'utérus par voie vaginale ou par césarienne. Les femmes sont généralement livrées dans les 24 à 48 heures suivant leur présentation.

Le sulfate de magnésium par voie parentérale est largement utilisé pour traiter les symptômes de prééclampsie sévère en attendant l'accouchement. Dans le cadre d’un vaste essai clinique, on a administré de la phénytoïne ou du sulfate de magnésium aux femmes accouchant avec une hypertension induite par la grossesse.

Parmi les femmes recevant du magnésium, moins de crises développées (Lucas et al. 1995) (13). Dans une analyse distincte de femmes atteintes d'éclampsie, le sulfate de magnésium réduisait mieux les convulsions récurrentes que les schémas thérapeutiques utilisant du diazépam ou de la phénytoïne (Eclampsia Trial Collaborative Group 1995) (14). Le mécanisme d'action reste flou.

La théorie la plus cohérente suggère que le sulfate de magnésium affecte la pathogenèse de la maladie cérébrale, entraînant des convulsions, plutôt que de fonctionner comme un anticonvulsivant lui-même. Habituellement, le médicament est poursuivi pendant un jour après l'accouchement. Les antiépileptiques couramment utilisés pour prévenir et contrôler les crises éclamptiques comprennent les barbituriques, la phénytoïne et les benzodiazépines.

Pour certaines femmes, le purpura thrombocytopénique et le syndrome hémolytique et urémique peuvent chevaucher ou compliquer la toxémie et le syndrome de HELLP. La mort et les maladies rieurologiques graves sont courantes. La transfusion plasmatique et la plasmaphérèse peuvent améliorer la survie.

L'aspirine à faible dose pour prévenir l'éclampsie était efficace dans de petits essais, mais des études plus vastes portant sur des femmes présentant un risque élevé de prééclampsie ne montraient aucun avantage de l'aspirine à 60 mg prise quotidiennement (Caritis et al., 1998) (15). Certains chercheurs affirment que l'association d'aspirine et de kétansérine, un inhibiteur sélectif des récepteurs de la sérotonine-2, pourrait prévenir la prééclampsie chez les femmes hypertendues diagnostiquées avant 20 semaines de gestation (Steyn et Odendaal, 1997) (16).