Approche de la gestion du choc hypovolémique

Approche de la gestion du choc hypovolémique - par Sanjeev Aneja

Introduction:

Le choc hypovolémique est défini comme une affection médicale ou chirurgicale caractérisée par une perte rapide du volume en circulation, entraînant des dysfonctionnements de plusieurs organes en raison d'une perfusion insuffisante.

Les deux principales causes d'hypovolémie sont:

Perte de volume sanguin:

une. Perte de sang externe, par exemple traumatisme et saignement gastro-intestinal grave

b. Perte de sang interne, par exemple lésion d'un organe solide, rupture d'un anévrisme de l'aorte, rupture d'une grossesse extra-utérine

Perte de liquide, par exemple diarrhée, vomissements, brûlures.

Approche de gestion:

L’approche de la gestion du choc hypovolémique devrait viser à évaluer et rétablir le volume circulant dès que possible. Cependant, il convient également de prendre en compte les autres facteurs majeurs lorsque le remplacement de volume est envisagé; le type de fluide à administrer, la quantité de fluide, les critères de choix de la thérapie par fluide, les effets secondaires éventuels et le coût du traitement.

Comme le traumatisme menant à la perte de sang est la cause la plus fréquente d'hypovolémie rencontrée à l'hôpital, il convient de toujours suivre le protocole ABC du traumatisme:

A. Gestion des voies aériennes

B. Respiration

C. Circulation avec contrôle de l'hémorragie

A et B doivent avoir la priorité sur C. Une fois que A et B ont été triés et qu'un supplément d'oxygène a été commencé par le masque facial, il faut passer à la circulation.

Évaluation:

L'histoire est essentielle pour déterminer la cause possible et diriger le travail. Évaluez le système circulatoire pour détecter les signes et symptômes de choc. Vérifiez le pouls, la couleur de la peau et le temps de remplissage capillaire. La mesure de la pression artérielle NE DOIT PAS être effectuée à ce stade, car il n’ya pas de perte significative de pression artérielle à moins que le patient ait perdu au moins 30% de son volume sanguin.

N'oubliez pas que si un pouls radial est présent, la pression artérielle est d'au moins 80 mm de Hg, avec un pouls fémoral d'au moins 70 mm de Hg et avec un pouls carotidien d'au moins 60 mm de Hg. La couleur de la peau et le temps de remplissage capillaire sont l’une des meilleures mesures de la perfusion périphérique. Une pression sur l'ongle du pouce ou sur une éminence hypothénique provoquera le blanchiment du tissu sous-jacent. Chez les patients normovolémiques, la couleur redevient normale dans les deux secondes. Les veines du cou plat suggèrent une hypovolémie. En revanche, les veines cervicales distendues en présence d'hypotension suggèrent un pneumothorax sous tension ou une tamponnade cardiaque. L’évaluation primaire des patients doit être terminée en moins de 30 secondes.

La gestion:

Donner de l'oxygène par masque facial. Placez deux canules de gros diamètre. La loi de Poiseuille stipule que le débit est inversement proportionnel à la longueur et directement lié à son rayon jusqu'à la quatrième puissance. Ainsi, une canule IV de gros calibre est idéale, le calibre étant plus significatif. L'accès intraveineux peut être obtenu par voie veineuse antécubitale à accès percutané ou par voie de Seldinger. Chez les enfants de moins de 6 ans, la voie intra-osseuse peut être utilisée. Le facteur le plus important dans la détermination de la voie d'accès est la compétence et l'expérience du praticien.

Une fois l'accès intraveineux obtenu, la réanimation liquidienne initiale est réalisée avec un cristalloïde isotonique, tel que le lactate de Ringer ou une solution saline normale. Un bolus initial de 1-2 litres est administré à un adulte ou à 20 ml / kg pour les patients pédiatriques, puis la réponse du patient est réévaluée. Si l'état du patient ne s'améliore pas ou si le patient est en état de choc moribond, il devrait être transféré à l'unité de soins intensifs.

Gestion en unité de soins intensifs:

En unité de soins intensifs, on peut prendre en compte les facteurs suivants: -

une. Le type de fluide à administrer

b. Les critères pour guider la thérapie liquidienne

c. Les effets secondaires possibles

Type de fluide:

Hypotonique cristalloïde: hypotonique, par exemple du dextrose dans de l'eau

Isotonique, par ex. Ringer lactate, solution saline isotonique

Hypertonique, par exemple solution saline à 7, 5%

Colloïde: albumine

Colloïde synthétique, p.ex. Dextran, gélatine, préparations HES

Produits sanguins:

Le type de fluide à utiliser dépend de l'état de l'électrolyte du patient et du fait que l'objectif d'un remplacement adéquat est de restaurer le volume en circulation sans accumulation excessive de fluide dans l'espace interstitiel. Comme ces liquides ont un poids moléculaire et une demi-vie de circulation différents, leur pourcentage varie dans le compartiment intravasculaire (tableau 1).

Effets secondaires de différentes solutions:

Cristalloïde:

De grandes quantités de liquide (au moins quatre à six fois le déficit de volume intravasculaire réel) doivent être perfusées pour parvenir à la nomovolémie. En raison de leur effet stabilisateur de volume limité, la perfusion de cristalloïdes doit être répétée pour maintenir le volume de remplissage. Une quantité importante de solution saline non tamponnée peut provoquer une acidose hyperchlorémique. Une dilution sévère des protéines plasmatiques s'accompagne d'une réduction du COP plasmatique avec un risque d'augmentation de l'œdème interstitiel.

Colloïdes:

Les colloïdes sont coûteux et peuvent éventuellement altérer le système de coagulation. Le stockage et l’accumulation de colloïde synthétique peuvent se produire dans le corps. Tous les colloïdes peuvent provoquer une réaction anaphylactique ou anaphylactoïde et une insuffisance de la fonction rénale.

Surveillance de la thérapie de remplacement du volume:

Le but d’une surveillance appropriée est d’éviter la surcharge de fluide ou l’administration de liquide en insuffisance. La pression de remplissage cardiaque (CVP, pression de coin capillaire pulmonaire) est influencée par plusieurs facteurs autres que le volume sanguin, à savoir la pression intrathoracique, la compliance vasculaire et la compliance ventriculaire.

Par conséquent, la réponse des pressions de remplissage aux problèmes de volume est plus importante que la lecture individuelle. Bien que l'échocardiographie soit plus sensible, la mesure du débit cardiaque et le pH gastrique intramuqueux sont également utiles.

Conclusions:

Un traitement rapide et équilibré en volume est essentiel dans la prise en charge de l'hypovolémie. Le substitut plasmatique idéal pour le remplacement du volume reste un sujet de controverse. Il faut être conscient des avantages et des inconvénients des colloïdes et des cristalloïdes.